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＞ 同封していただく返信用の封筒は、長形3号（120mm×235mm）、または長形3号以下の大きさの封筒を使用してください。 宛名欄に送付希望先の住所及び氏名をご記入ください。 切手（予診票4枚までは84円分の切手、5～9枚までは94円分の切手、10～16

・申請書名 Word／Excel PDF 1 納付確認書交付申請書 - ダウンロード（PDF：70KB） 受診券シール(再)発行を住民票登録地以外へ送付希望の場合は、下記の書類を健康支援課に提出してください。 番号 様式・申請書名 Word／Excel PDF 1 送付先変更届 - ダウンロード（PDF：109KB）

歴手続①□他の行政機関等 □□納税状況□居住状況□犯罪被害□少年法手続□国等 ■□公的扶助□団体加入□その他③ □□趣味 ■□銀行口座送付希望者・団体 Eメールアドレス ■ 行政機関等内の利用よりデータ提供有顔写真 （行政機関等内の利用） 対象者への情報誌の発

の受給者番号変更届出書（エクセル：210KB） ※受給者番号に不備がある場合は、特別徴収税額決定通知書「納税義務者用」の電子送付希望に対応出来ず、書面での郵送となりますのでご承知おきください。 ※受給者番号を修正したい対象者が多い場

名住所 □追加 □削除医療機関名 □追加 □削除医療機関名住所郵送先認定の結果等郵送先本人住所・下記の郵送先に送付希望（いずれかに〇） 氏名受診者との続柄受診を希望する指定医療機関 （更新の場合、変更希望なければ記入不要） 医療機関情報

月１日現在の加入世帯数世帯回覧世帯数世帯※回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ６回覧物の送付希望部数（組数）部 ７口座番号等、町内自治会の口座情報に変更の有無（どちらかに✓を記入）□有➡口座届・口座のコピーの提

１日現在の加入世帯数世帯回覧世帯数世帯 ※回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ６回覧物の送付希望部数（組数）部送付先（代表者以外への送付を希望される場合、下欄にご記入ください） 住所氏名 ８町内自治会加入促

帯数が異なる場合のみ記入してください。なお、回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ８回覧物の送付希望部数（組数）部

数が異なる場合のみ記入してください。 なお、回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ８回覧物の送付希望部数（組数）部

ご確認ください（https://www.eltax.lta.go.jp/news/08036）。 受給者番号に不備がある場合は、特別徴収税額決定通知書「納税義務者用」の電子送付希望に対応出来ず、書面での郵送となりますのでご承知おき下さい。 特別徴収税額通知の特別徴収義務者用通知（会