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更新日:2024年4月25日

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国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

国民健康保険関係の様式・申請書等ダウンロードページです。

ダウンロードに係る注意事項

印刷用紙は必ず【A4サイズ】で【白色かつ無地】のものを使用してください。
(感熱紙、他用紙の裏側などは使用出来ません。)
※複写式のものなどは、窓口のみでの取扱いとなっています。

資格届出関係

※届出の手続きについて、詳しくは国保のしおりの「制度及び加入」ページをご覧ください。

様式・申請書名 Word/Excel PDF
健康保険資格喪失証明書
(社会保険等の資格喪失を証明する様式)
ダウンロード(ワード:36KB) ダウンロード(PDF:79KB)

国民健康保険被保険者届書

(国民健康保険に加入または脱退届出の様式)

- ダウンロード(PDF:603KB)
国民健康保険被保険者届書(記載例) - ダウンロード(PDF:640KB)

国民健康保険証再交付関係

国民健康保険証を紛失・破損・汚損した場合、窓口または郵送で再交付の申請が可能です。

※申請手続き等について、詳しくは保険証の再交付についてまたは国保のしおりの「その他」ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 国民健康保険被保険者証 再交付申請書

-

ダウンロード(PDF:132KB)

2 国民健康保険被保険者証 再交付申請書(記載例) -

ダウンロード(PDF:173KB)

 

療養費支給申請関係(医療費の全額を支払った場合)

  • やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき…1、2、3
  • 輸血の生血代やコルセット・ギプスなどの治療用装具代がかかったとき…1、2
  • 医師の指示で、はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けたとき…2
  • 海外渡航中に治療を受けたとき(海外療養費)…1、2、4~6

※世帯主以外の方が手続き・受領する場合は、上記の他「3.委任状」が必要です。
※その他、申請手続きに必要なものについては、国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 療養費支給申請書
※はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けた方は、施術者が作成した専用の「療養費支給申請書」が必要です。(こちらの様式では受付できません。)
ダウンロード(エクセル:64KB) ダウンロード(PDF:237KB)
2 委任状
※世帯主以外の方が手続き・受領する場合に必要です。
ダウンロード(エクセル:26KB) ダウンロード(PDF:58KB)
3 診療領収明細書【医科】
(保険証を持たずに医療機関にかかった際、医師等に記入してもらう様式)
ダウンロード(ワード:54KB) ダウンロード(PDF:118KB)
4 診療領収明細書【歯科】
(保険証を持たずに歯科にかかった際、医師等に記入してもらう様式)
  ダウンロード(PDF:196KB)
5 <海外療養費【医科】>
【医科】診療内容明細書(Form A Attending Physician’s Statement)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:18KB) ダウンロード(PDF:102KB)
 

診療内容明細書(Form A)の別紙

「国際疾病分類表」

  ダウンロード(PDF:97KB)
6 <海外療養費【医科】>
【医科】領収明細書(Form B Itemized receipt)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:37KB) ダウンロード(PDF:110KB)
7 <海外療養費【歯科】>
【歯科】診療内容明細書 兼 診療領収明細書 (Form A and Form B(Dental))、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:63KB) ダウンロード(PDF:136KB)
8

<海外療養費>

調査に関わる同意書

(申請内容について、現地医療機関等へ事実調査するための同意書)

※原則、治療を受けた本人が記入してください。

※日本語のほか、治療を受けた現地の言語で記入が必要です。英語・中国語・韓国語・タイ語のうち、該当する言語のものを使用してください。

 その他の言語の場合や、現地の言語での記入が難しい場合等は、英語で記入してください。

【日本語・英語】ダウンロード(ワード:34KB)

 

【日本語・中国語】ダウンロード(ワード:37KB)

 

【日本語・韓国語】ダウンロード(ワード:40KB)

 

【日本語・タイ語】ダウンロード(ワード:42KB)

 

 

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証関係(窓口での医療費支払い軽減・入院時の食事代の軽減)

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ダウンロード(エクセル:39KB) ダウンロード(PDF:88KB)

特定疾病の認定申請関係

特定疾病疾病の認定は郵送でも申請可能です。

※申請手続き等について、詳しくはよくあるご質問または国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 特定疾病認定申請書 ダウンロード(エクセル:41KB)

ダウンロード(PDF:102KB)

2 特定疾病認定申請書(記載例) -

ダウンロード(PDF:177KB)

交通事故にあったときなどの第三者行為の届出

※申請手続きについては、交通事故にあったときは(第三者行為)をご覧ください。

本人が届出する場合

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 第三者の行為による被害届 - ダウンロード(PDF:96KB)
2 念書 - ダウンロード(PDF:79KB)
3 同意書
※昭和19年4月1日以前生まれの方で、受診時に保険証の負担割合が1割だった方は、念書に代わり同意書が必要です。
- ダウンロード(PDF:92KB)
4

誓約書

※第三者に記載していただきます。

- ダウンロード(PDF:84KB)
5 調査書 -

ダウンロード(PDF:169KB)

6 人身事故証明書入手不能理由書
※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。
- ダウンロード(PDF:135KB)

 損害保険会社等が代理で届出する場合

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

第三者の行為による傷病届

- ダウンロード(PDF:169KB)
2 事故発生状況報告書 - ダウンロード(PDF:194KB)
3 同意書 - ダウンロード(PDF:100KB)
4

交通事故証明書入手不能理由書
※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。

- ダウンロード(PDF:168KB)

 

国民健康保険料用所得申告書

国民健康保険料用所得申告書は、お住まいの区の区役所市民総合窓口課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF

1

千葉市国民健康保険料用所得申告書

ダウンロード(エクセル:77KB)

ダウンロード(PDF:132KB)(別ウインドウで開く)

2 千葉市国民健康保険料用所得申告書(記載例)  ー ダウンロード(PDF:154KB)

 

非自発的失業者に係る保険料軽減申請

※申請手続きについて、詳しくは手続き案内ページまたは国保のしおりの「保険料」ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF

1

非自発的失業者に係る申請書(特例対象被保険者等届書)

-

ダウンロード(PDF:88KB)

産前産後期間の保険料軽減申請

制度の詳細については、手続き案内ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF

1

産前産後保険料軽減に係る申請書(出産被保険者届書)

-

ダウンロード(PDF:72KB)

 保険料納付確認関係

郵送で申請をする場合は、下記の書類をお住まいの区の区役所市民総合窓口課に提出してください。納付額の確認についてはこちらのページを(別ウインドウで開く)ご確認ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

納付確認書交付申請書

-

 ダウンロード(PDF:70KB)

特定健康診査受診券(再)交付を住民票登録地以外に発送する

受診券シール(再)発行を住民票登録地以外へ送付希望の場合は、下記の書類を健康支援課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

送付先変更届

-

ダウンロード(PDF:109KB)

 

 手続きに関するお問い合わせ先

千葉市各区役所市民総合窓口課

中央区役所市民総合窓口課

電話:043-221-2131

花見川区役所市民総合窓口課

電話:043-275-6255

稲毛区役所市民総合窓口課

電話:043-284-6119

若葉区役所市民総合窓口課

電話:043-233-8131

緑区役所市民総合窓口課

電話:043-292-8119

美浜区役所市民総合窓口課

電話:043-270-3131

 

※特定健康診査に関するお問い合わせ先
健康支援課 健康診査指導班
電話:043-238-9926

 

このページの情報発信元

保健福祉局医療衛生部健康保険課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所高層棟9階

ファックス:043-245-5570

kenkohoken.HWM@city.chiba.lg.jp

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