国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

国民健康保険関係の様式・申請書等ダウンロードページです。

ダウンロードに係る注意事項

印刷用紙は必ず【A4サイズ】で【白色かつ無地】のものを使用してください。
（感熱紙、他用紙の裏側などは使用出来ません。）
※複写式のものなどは、窓口のみでの取扱いとなっています。

資格届出関係

※届出の手続きについて、詳しくは国保のしおりの「制度及び加入」ページをご覧ください。

国民健康保険証再交付関係

国民健康保険証を紛失・破損・汚損した場合、窓口または郵送で再交付の申請が可能です。

※申請手続き等について、詳しくは保険証の再交付についてまたは国保のしおりの「その他」ページをご覧ください。

療養費支給申請関係（医療費の全額を支払った場合）

• やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき…1、2、3
• 輸血の生血代やコルセット・ギプスなどの治療用装具代がかかったとき…1、2
• 医師の指示で、はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けたとき…2
• 海外渡航中に治療を受けたとき（海外療養費）…1、2、4～6

※世帯主以外の方が手続き・受領する場合は、上記の他「3.委任状」が必要です。
※その他、申請手続きに必要なものについては、国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証関係（窓口での医療費支払い軽減・入院時の食事代の軽減）

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

特定疾病の認定申請関係

特定疾病疾病の認定は郵送でも申請可能です。

※申請手続き等について、詳しくはよくあるご質問または国保のしおりの「給付」ページをご覧ください。

交通事故にあったときなどの第三者行為の届出

※申請手続きについては、交通事故にあったときは（第三者行為）をご覧ください。

本人が届出する場合

 損害保険会社等が代理で届出する場合

国民健康保険料用所得申告書

国民健康保険料用所得申告書は、お住まいの区の区役所市民総合窓口課に提出してください。

非自発的失業者に係る保険料軽減申請

※申請手続きについて、詳しくは手続き案内ページまたは国保のしおりの「保険料」ページをご覧ください。

産前産後期間の保険料軽減申請

制度の詳細については、手続き案内ページをご覧ください。

 保険料納付確認関係

郵送で申請をする場合は、下記の書類をお住まいの区の区役所市民総合窓口課に提出してください。納付額の確認についてはこちらのページを（別ウインドウで開く）ご確認ください。

特定健康診査受診券(再)交付を住民票登録地以外に発送する

受診券シール(再)発行を住民票登録地以外へ送付希望の場合は、下記の書類を健康支援課に提出してください。

 手続きに関するお問い合わせ先

千葉市各区役所市民総合窓口課

中央区役所市民総合窓口課

電話：043-221-2131

花見川区役所市民総合窓口課

電話：043-275-6255

稲毛区役所市民総合窓口課

電話：043-284-6119

若葉区役所市民総合窓口課

電話：043-233-8131

緑区役所市民総合窓口課

電話：043-292-8119

美浜区役所市民総合窓口課

電話：043-270-3131

※特定健康診査に関するお問い合わせ先
健康支援課　健康診査指導班
電話：043-238-9926

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