結核指定医療機関の指定

新たに結核指定医療機関の申請をする場合

「結核指定医療機関指定同意書」

新たに結核指定医療機関の申請をする際に、指定日の遡及を希望する場合

「遡及願」

様式（PDF：78KB）

結核指定医療機関を辞退する場合

「結核指定医療機関辞退届」

指定事項に変更がある場合

「結核指定医療機関変更届」

結核指定医療機関指定書を紛失した場合

「紛失届」

• 医療機関の開設等により、新規に結核指定医療機関の指定を受けようとするとき

• 結核指定医療機関指定同意書（PDF：62KB）
• 医療機関であることを確認できる書類

例）保険医療機関（薬局）指定通知書の写し（※1）等
※1：新規開設等で当該書類がお手元にない場合は下記申請窓口にご相談ください。

• 遡及願（PDF：78KB）（申請の受理日より前にさかのぼって指定受ける必要がある場合のみ必要）

• 開設者が変わるとき

例）親→子

• 開設者が死亡し、当該医療機関を継承して開設するとき

• 開設者が結核指定医療機関を譲渡し、譲受人が継続して開設するとき（譲渡人による辞退届と譲受人による指定申請書の提出が必要）
• 開設者が個人から法人に、又は法人から個人に変更するとき
• 開設者が法人である場合に、合併によって他の法人に吸収され、又は新設の法人となるとき
• 医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む）
• 診療所を病院に、又は病院を診療所に変更するとき

現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です。

• 結核指定医療機関辞退届（PDF：65KB）

• 結核指定医療機関指定書（原本）
• 紛失届（PDF：66KB）（「結核指定医療機関指定書（原本）」を紛失した場合のみ必要）
• 結核指定医療機関指定同意書（PDF：62KB）
• 医療機関であることを確認できる書類

例）保険医療機関（薬局）指定通知書の写し

• 遡及願（PDF：78KB）（申請の受理日より前にさかのぼって指定受ける必要がある場合のみ必要）

• 医療機関の内容の変更を伴わず、単に医療機関の名称を変更したとき
• 住居表示などの変更により、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき
• 婚姻、養子縁組、法人の名称変更により、開設主体に変更はないが、開設者名に変更があったとき（事業譲渡等により開設主体が変わる場合は、辞退届及び指定申請書の提出が必要）
• 開設者住所（法人の所在地）に変更があったとき

※変更内容が法人の代表者変更のみの場合、届出不要です。

• 結核指定医療機関変更届（PDF：70KB）
• 変更内容の確認できる書類

例）履歴事項全部証明書（※2）等
※2：登記をしていない等の理由で当該書類がお手元にない場合は、変更前・変更後それぞれの開設許可証の写し

• 結核指定医療機関指定書（原本）
• 紛失届（PDF：66KB）（「結核指定医療機関指定書（原本）」を紛失した場合のみ必要）

• 医療機関の廃止等により、結核指定医療機関の指定を辞退するとき

• 結核指定医療機関辞退届（PDF：65KB）

• 結核指定医療機関指定書（原本）
• 紛失届（PDF：66KB）（「結核指定医療機関指定書（原本）」を紛失した場合のみ必要）