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出種別 病院又は診療所 薬局 訪問看護事業所 3-1 指定申請 様式第57号（PDF：197KB） 様式第59号（PDF：161KB） 様式第61号（PDF：132KB） 3-2 変更届出 様式第67号（PDF：92KB） 添付書類（PDF：57KB） 様式第69号（PDF：47KB） 添付書類（PDF：57KB） 様式第71号（PDF：100KB） 添付書類（PDF：57KB） 3-3 指定更新申請 様

動法令の届出様式 騒音規制法・振動規制法に基づく様式 千葉市環境保全条例に基づく様式 特定施設設置・構造変更届出書チェックシート（PDF：105KB） 騒音・振動規制のてびき 騒音・振動規制のてびき（工場・事業場編）（PDF：1,041KB）（別ウインドウで開く）（別

（ワード：34KB） PDF（PDF：156KB） 記入例（PDF：194KB） （3）登録内容を変更したいとき【物件・利用者】 No. 書類名 形式（サイズ） 記入例 11 物件登録変更届出書（様式第5号） Word（ワード：17KB） PDF（PDF：62KB） - 12 利用者登録変更届出書（様式第11号） Word（ワード：26KB） PDF（PDF：67KB） - ※その他、変更内容がわか

民票の写し ＋ 次のうちいずれか1点 運転免許証 旅券（パスポート） 公的医療保険の被保険者証 年金手帳 変更届出書 ワンストップ特例の申請書を提出した後、翌年1月1日までの間に、申請書の内容（電話番号以外）に変更があった場合は、1

す。 代理者が届け出る場合、委任状が必要です。（発注者の押印は不要） 書類 説明 注意事項 1 届出書（様式第1号） ※変更届出の場合、変更届出書（様式第2号）となります。 ※発注者の押印は不要です。 2 分別解体等の計画等（別表1～3） ・建築物に係る解体

や届出などの各種手続きやお知らせなどを案内しています。 指定申請について 各種様式 ・新規指定申請・更新申請 ・変更届出 ・加算届出 参考資料 　千葉市内において障害児通所支援事業等を実施する場合には、市の指定を受ける必要があり

申請 変更許可申請書（ワード：39KB） 変更許可手数料算定シート（エクセル：20KB） 都市計画法第35条の2第3項の規定による変更届出 変更届出書（ワード：31KB） 都市計画法第37条第1号に規定する承認の申請（完了公告前の建築） 都市計画法第38条の

住居）等の追加についても、指定の申請と同様、変更予定日の前々月末までに事前にご相談ください。（変更後10日以内に変更届出書（千葉市書式）の提出を行うこと。ただし、夜間支援体制等加算等の加算に変更がある場合には、変更月の前月

化）については、個人としての指定に係る辞退申出書を提出し、別途法人としての新規申請が必要です。 指定医療機関変更届出書（ワード：55KB） 指定の更新 指定については6年毎の更新が必要となります。 指定医療機関指定更新申請書（ワード：

告書 （エクセル：36KB） 1-6 契約内容（計画相談支援・障害児相談支援）報告書 準備中 1-7 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （エクセル：36KB） 1-8 サービス等利用計画・障害児支援利用計画・モニタリング報告書関係様式（厚生労働省作成） （エク