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月間） 通院中の方 診断書 （週2～3日の定期的な通院が必要であることについて、病院による証明が必要） 求職中の方 承諾書（利用期間は、原則3か月間） （様式） 就労証明書（PDF：157KB）（別ウインドウで開く） 承諾書（PDF：151KB）（別ウインドウで開く） 定期利用をご

：52KB） 様式15.特別配慮通知書（PDF：47KB） 様式22.事情説明書※教育改革推進課にお問い合わせください 様式23.身元引受人承諾書※教育改革推進課にお問い合わせください 別紙.住民票記載事項証明書（PDF：50KB） このページの情報発信元 教育委員会事

要な理由書」（ケアマネジャー等が作成） 様式（エクセル：136KB） 記入例（エクセル：112KB） 1-4 　添付書類 「住宅改修についての承諾書（参考様式）」（賃貸用） 様式（ワード：20KB） 1-5 着工の前に内容を変更するとき、増額をするとき 「住宅改修変更届出書」 様式（ワード：37KB）

請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先 1-1 （新規）（更新） 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る承諾書兼登録申請書（様式第1号）※裏面承諾事項を両面印刷（または割り印） ※新規登録は8月と2月頃に募集します。　更新は対象

付してください。「利用に関する同意書」以外については、複数ファイルの添付が可能です。 「同意書」、「マイナンバー申告書」、「承諾書（保護者が求職中の場合提出）」については、対象者の自署もしくは記名押印が必要です。 1.処理状況の通知について

年4月1日より、「市税完納及び特別徴収に関する証明書」は廃止されました。市税の納税状況については、『市税完納確認承諾書（第59号様式）』を提出いただくことで、契約課が市税担当課へ確認しますので、当初申請にあたって市税事務所等

の同意書はこちら（ワード：43KB）） 集合住宅や貸家にお住まいの方でペットの飼養に関する規約をお持ちでない方（飼育承諾書はこちら（ワード：17KB）） 譲渡を受けた動物は、適正に飼ってください。 犬や猫の譲渡後は、譲渡後報告書を提出していた

搬計画変更届出書 維持管理課ホームページへ 12 完了（廃止）届出書 維持管理課ホームページへ 13 使用材料製造所承諾願（参考） WORD（ワード：16KB） 14 使用材料変更願（参考） WORD（ワード：15KB） 15 定期工事報告書・施工報告書（参考） WORD（ワード：20KB） 16 安全訓練等の

療計画書は、紙による交付のほか、医療法施行規則（外部サイトへリンク）第1条の8の規定により、患者又はその家族が承諾し、患者又はその家族が出力することができる形式であれば、電子による交付も可能です。 医療法（外部サイトへリ

誕生日の前3か月のことです。 2.協力員を少なくとも1名登録できる方 ※本制度の趣旨を理解し、協力員になることの承諾を得てから利用申請書を提出してください。 【協力員の役割】 利用者が緊急通報した場合や安否確認センサー、火災