介護事業者が提出する書類（認定・給付）

（ご案内）

主に介護事業者の方が提出する認定・給付関係の申請書等を掲載しています。
書類により提出先が異なりますのでご注意ください。※各区への提出にご協力をお願いします。
提出の際は、「介護保険被保険者証」のほか、必要な本人確認書類をご持参ください。（社員証等資格者証、契約書、マイナンバーカード、運転免許証等）　※提出代行者として提出する行為のみ（使者）であっても、身分確認のため提示を求められた場合は応じる必要がありますのでご注意ください。
郵送での申請の場合、提出書類が各区介護保険室に到着した日が申請日となります。
「電子申請」（要介護認定申請等）を利用する場合は、申請者自身のマイナンバーカードが必要です（法第27条に基づく地域包括支援センター、居宅介護支援事業者・介護保険施設等の提出者を含む）。※電子申請では、申請権限のない提出代行（使者）は取り扱っていません。被保険者・家族が記入した書類を提出するだけの場合は「窓口持参」または「郵送」の取り扱いとなります。　※電子申請の申請日は送信完了日となりますが、認証配送手続きの関係で実際に区の窓口に到達するまでに郵送よりも時間のかかる場合があります。　※入力項目や添付書類（身分証、本人同意欄等）に不足がある場合、個人番号認証できない場合には受付できません。被保険者証は別途返却してください。　※認定調査の予約は、区に書類が回送されてからの受付となります。　※押印済みの原本の提出が必須のものは、電子申請のほかに、別途原本の提出が必要となります。
お問い合わせは各提出先へお願いします。

＜目次＞※次の項目名をクリックすると、該当する項目のページに移動できます。
1.要介護（要支援）認定
 2.介護予防サービス支援計画書
 3.介護（予防）給付・総合事業〖過誤申立依頼書など〗
4.住宅改修費_受領委任払い事業所登録
 5.住宅改修費・福祉用具購入費・償還払い支給申請
 6.社会福祉法人、施設等
 7.提出先

1.要介護（要支援）認定

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)	記入例・記載方法	参考資料	提出先
1	介護保険（要介護・要支援）認定申請書 ※認定調査日の予約受付は、申請書の受付処理後となります。お急ぎの場合は窓口申請時にご予約できます。 ※適用除外施設を退所して介護保険施設に入所予定の場合は、適用除外施設に入所措置をした市町村と同じ介護保険担当課に「要介護認定申請書」を提出してください。	様式（エクセル：45KB）（別ウインドウで開く）	記入例（PDF：400KB）		区電子申請（外部サイトへリンク） ※マイナンバーカード必要（休日申請可）
1-2	「新型コロナウイルス感染症に係る要介護・要支援認定（更新）申請への臨時的取扱い適用希望申出書」 ※令和5年4月1日から令和6年3月31日までに有効期間満了を迎える方が更新申請される際に、臨時的取扱いを希望する場合、更新申請書と併せて、本申出書をご提出ください	様式（ワード：24KB）（別ウインドウで開く）			区
2-1	セルフケアプラン申出書 ※区に事前相談のうえ、申出をお願いします。	様式（ワード：31KB）		資料（PDF：292KB）	区（電子申請　準備中）
2-2	添付書類：介護予防サービス利用票・提供票第7表・第8表（セルフケアプラン申出書用）	様式（ワード：120KB）			区
3	居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書	様式（エクセル：30KB）	記載例（エクセル：32KB）		区電子申請（外部サイトへリンク） ※マイナンバーカード必要
3-2	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・廃止）届出書 ※受託者に変更があった場合も届け出をお願いします。	様式（エクセル：31KB）			区電子申請（外部サイトへリンク） ※マイナンバーカード必要
4	要介護認定等に係る個人情報提供申出書（事業者用） ※新様式両面印刷 ※ケアプランを作成するケアマネジャー等	様式（ワード：46KB）			区電子申請（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）
5	主治医意見書予診票 ※主治医意見書を作成する医師（医療機関）にご提出ください。	様式（エクセル：24KB）
6	申請取り下げ書 ※代行提出した場合のみ	様式（ワード：25KB）（別ウインドウで開く）			区電子申請（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）
7	特記事項用紙（要介護認定調査用） ※要介護認定調査時に利用する用紙です。	様式（エクセル：33KB）（別ウインドウで開く）			区

要介護認定調査委託に関する様式は「要介護認定調査委託について」をご参照ください。
主治医意見書に関する様式は「主治医意見書作成医療機関向け情報」をご参照ください。

※No.1、3、4について、2021年4月より様式が一部変更になりました。

2.介護予防サービス支援計画書【参考】

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)
1-1	介護予防サービス・支援計画書（A4版）	様式（エクセル：42KB）
1-2	基本チェックリスト	様式（ワード：51KB）
1-3	利用者基本情報	様式（ワード：58KB）
1-4	介護予防サービス・支援計画書（A3版）	様式（エクセル：41KB）
1-5	介護予防支援経過記録	様式（エクセル：18KB）
1-6	介護予防サービス・支援評価表	様式（エクセル：21KB）
1-7	介護予防サービス利用票・提供票（兼介護予防サービス計画）第7表	様式（ワード：89KB）
1-8	介護予防サービス利用票・提供票第8表	様式（ワード：63KB）

3.介護（予防）給付・総合事業（4-1,4-2のみ）

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)	記入例・記載方法	参考資料	提出先
1-1	軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（依頼） ※暫定利用する場合は、医学的所見以外の書類を先に提出してください。	様式（ワード：38KB）		・例外給付の流れ（介護認定申請をした場合）（PDF：277KB）・例外給付の流れ（既に軽度者にあたる認定を受けている場合）（PDF：272KB）・算定可否の判断基準（PDF：90KB）	区（サービス利用前までに提出）（電子申請　準備中）
1-2	添付書類：軽度者等に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見について	様式（エクセル：64KB）		資料（ワード：51KB） ※暫定利用の際は先に申請書のみ提出が必要です。	区　※原本提出
2	認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に係る届出書	参考様式（ワード：20KB）		※半数を超える前までの提出にご協力ください。	市電子申請（外部サイトへリンク）
3-1	過誤申立依頼書（介護給付） ※通常過誤用	様式（エクセル：43KB）	申立事由コード（エクセル：43KB）	資料（PDF：294KB） ※県等の実地指導に基づく市外事業所からの返還の場合、市に「返還計画書」の提出が必要です。（市内事業所は介護保険事業課又は監査指導室）	区（14日締切）（電子申請　準備中）
3-2	過誤申立依頼書（介護給付） ※同月過誤用（市に事前協議が必要です）	様式（エクセル：43KB）	申立事由コード（エクセル：43KB）	※市(及び国保連)がやむを得ないと判断した場合（大量の場合等）に限ります。 ※県内事業所に限ります。 ※翌月に再請求が必要です。	市に事前協議後 → 区（25日締切）（電子申請　準備中）
4-1	過誤申立依頼書（総合事業） ※通常過誤用	様式（エクセル：26KB）	総合事業_申立事由コード（エクセル：15KB）	※総合事業用の様式です	区（14日締切）（電子申請　準備中）
4-2	過誤申立依頼書（総合事業） ※同月過誤用（市に事前協議が必要です）	様式（エクセル：26KB）	総合事業_申立事由コード（エクセル：15KB）	※総合事業用の様式です ※市がやむを得ないと判断した場合（大量の場合等）に限ります。	市に事前協議後 → 区（25日締切）（電子申請　準備中）
5-1	介護給付費縦覧審査結果　確認リスト	報告用紙（エクセル：17KB）		介護給付の適正化について	市（各締切日まで）
5-2	サービス計画費に関する不突合リスト	報告用紙（エクセル：22KB）		介護給付の適正化について ※コロナウイルスの影響による場合は、その旨記入。	市（各締切日まで）
5-3	医療機関に入院中の介護サービス利用の確認	報告用紙（エクセル：36KB）		介護給付の適正化について	市（各締切日まで）

4.住宅改修費_受領委任払い事業所登録

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)	記入例・記載方法	参考資料	提出先
1-1	（新規）（更新）介護保険住宅改修費受領委任払いに係る承諾書兼登録申請書（様式第1号）※裏面承諾事項を両面印刷（または割り印） ※新規登録は8月と2月頃に募集します。　更新は対象者にご案内します。	様式（ワード：54KB）	記入例（ワード：81KB）	介護保険住宅改修について受領委任払い制度説明会資料	市
1-2	添付書類（新規）委任状	様式（ワード：14KB）	記入例（ワード：45KB）		市
2	（変更）介護保険住宅改修費受領委任払取扱登録事業所に係る変更届出書（様式第3号）	様式（ワード：49KB）	記入例（ワード：54KB）		市
3	（廃止）介護保険住宅改修費受領委任払取扱登録事業所（廃止・休止・再開）届出書（様式第4号）	様式（ワード：34KB）	記入例（ワード：39KB）		市
	※（参考）千葉市での福祉用具購入費の受領委任払い登録事業者とは、特定福祉用具販売の指定を受けている事業者とみなします。（登録申請は不要）			資料（PDF：155KB）

5.住宅改修費・福祉用具購入費・償還払い支給申請【参考】

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)	記入例・記載方法	参考資料	提出先
1-1	住宅改修事前申請「住宅改修費支給申請書」 ※必ず工事の前に申請が必要となります。	様式（エクセル：30KB）様式（PDF：207KB）		資料（PDF：218KB）介護保険住宅改修について	区
1-2	「住宅改修標準見積様式」【H30.08～】	様式（エクセル：13KB）		介護保険最新情報Vol.664	区
1-3	「住宅改修が必要な理由書」 ※ケアマネジャーがいる場合は必ず作成同意が必要となります。	様式（エクセル：136KB）	記入例（エクセル：112KB）		区
1-4	「住宅改修についての承諾書（参考様式）」 ※自宅の所有者が同居の家族以外の場合は添付必須となります。	様式（ワード：20KB）			区
1-5	着工の前に内容を変更するとき「住宅改修変更届出書」 ※変更届出がないまま、完了届時に新たな改修・増額が判明した場合は、当該箇所は支給対象外となります。	様式（ワード：37KB）	記入例（ワード：38KB）		区

1-6	住宅改修工事が完了したとき「介護保険住宅改修完了届」 ※工事後、すみやかに提出ください。	様式（ワード：36KB）	記入例（ワード：37KB）		区
1-7	「住宅改修費請求書【受領委任払用】」 ※登録事業者が施工し自己負担額をお支払いしたとき	様式（ワード：34KB）	記入例（ワード：36KB）	※千葉市から住宅改修費受領委任払い事業者の登録を受けた事業所に限る。	区
1-8	「住宅改修費請求書・委任状（償還払い用）」 ※登録事業者以外が施工し全額自己負担したとき	様式（ワード：38KB）			区
1-9	ケアマネジャーがいない場合で理由書を作成したとき「居宅介護支援事業者等支援費支給申請書、請求書」	様式（ワード：48KB）		資料（PDF：200KB）	区

2-1	指定事業者から福祉用具を購入したとき「福祉用具購入費支給申請書」	様式（エクセル：44KB）様式（PDF：167KB）		資料（PDF：155KB）	区
2-2	「福祉用具購入費請求書【受領委任払用】」 ※指定事業者から購入し自己負担額をお支払いしたとき	様式（ワード：41KB）	記入例（ワード：43KB）	※千葉市での福祉用具購入費の受領委任払い登録事業者とは、特定福祉用具販売の指定を受けている事業者とみなします。（登録申請は不要）資料（PDF：155KB）	区
2-3	「福祉用具購入費請求書・委任状（償還払い用）」 ※指定事業者から購入し全額自己負担したとき	様式（ワード：39KB）			区

3-1	サービスを利用したが、一旦全額負担したとき「居宅介護サービス費支給申請書（償還払い申請書）」 ※事業所発行のサービス提供証明書には必ず法人印を押印してください。 ※領収証も同様となります。	様式（エクセル：32KB）		資料（PDF：511KB）	区
3-2	「居宅介護サービス費請求書・委任状（償還払い請求書）」	様式（ワード：42KB）	記入例（ワード：44KB）		区

6.社会福祉法人、施設等

No.	申請書・様式名	様式(Word/Excel)	記入例・記載方法	参考資料	提出先
1-1	社会福祉法人による利用者負担額軽減事業実施申出書（事業者→市） ※変更・廃止の場合も提出が必要です。 ※3月中に補助金申請が必要です。	様式（ワード：36KB）		要綱（PDF：209KB）	市
1-2	別紙1保険者一覧（事業者→市報告用）	様式（エクセル：40KB）	資料（PDF：63KB）		市電子申請（外部サイトへリンク）
1-3	別紙2適用者名簿（事業者→市報告用）	様式（エクセル：108KB）	資料（PDF：93KB）		市電子申請（外部サイトへリンク）
1-4	【参考】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（被保険者用）	・様式（申請書）（ワード：55KB）・様式（収入申告書）（ワード：95KB）		資料（PDF：130KB）	区
2-1	【参考】負担限度額認定申請書 ※新様式	様式（ワード：37KB）	記載例（PDF：268KB）	資料（PDF：541KB）	区
2-2	【参考】特定負担限度額認定兼利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者用） ※新様式	様式（ワード：20KB）	記載例（ワード：38KB）		区
3-1	住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 ※介護保険施設のほか、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、ケアハウス等も施設所在地市町村と保険者に提出が必要となります。	様式（ワード：37KB）		施設の方へ（PDF：220KB）　施設一覧（PDF：220KB）	区電子申請（外部サイトへリンク）
3-2	【参考】住所地特例適用届	様式（エクセル：16KB）			区
3-3	【参考】住所地特例変更届	様式（エクセル：19KB）			区
3-4	【参考】住所地特例終了届	様式（エクセル：16KB）			区
3-5	【参考】資格喪失届 ※適用除外施設（障害者支援施設・救護施設等）に入所したとき ※第2号被保険者の認定者が生活保護を受けたとき ※死亡による届け出は不要となりました。	様式（ワード：47KB）			区

7.提出先

No.	提出先	電話番号	FAX番号
1	中央保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒260-8511中央区中央4-5-1きぼーる 13階）	043-221-2198	043-221-2602
2	花見川保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒262-8510花見川区瑞穂1-1）	043-275-6401	043-275-6317
3	稲毛保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒263-8550稲毛区穴川4-12-4）	043-284-6242	043-284-6193
4	若葉保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒264-8550若葉区貝塚2-19-1）	043-233-8264	043-233-8251
5	緑保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒266-8550緑区鎌取町226-1）	043-292-9491	043-292-8276
6	美浜保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室（〒261-8581美浜区真砂5-15-2）	043-270-4073	043-270-3281
7	千葉市役所保健福祉局高齢障害部介護保険管理課（〒260-8722中央区千葉港1-1　千葉市役所高層棟9階）	043-245-5061	043-245-5623