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更新日:2021年9月1日

市民の方向けの介護保険に関する各種様式ダウンロード

 

(ご案内)

  • 主に市民(利用者)の方が使用する申請書などを掲載しています。
  • 提出先は、各区の保健福祉センターの高齢障害支援課介護保険室です。お問い合わせは、各提出先へお願いします。
  • 提出方法は、「窓口持参」のほか「郵送」(一部電子申請)でも受け付けています。※郵送での申請の場合、提出書類が各区介護保険室に到着した日が申請日となります。
  • 被保険者ご本人が手続できない場合は、ご家族のほか、契約しているケアマネジャーお住まいの地区のあんしんケアセンターなどに提出の代行等を依頼できます。
  • 電子申請」を利用する場合は、申請者(被保険者)自身のマイナンバーカードが必要です(申請権限のない提出代行(使者)は受け付けておりませんので「窓口持参」または「郵送」をご利用下さい)。この場合の申請日は送信完了日となりますが、認証配送手続きの関係で実際に区の窓口に到達するまでに郵送よりも時間のかかる場合があります。また、入力項目や添付書類に不足がある場合や認証できない場合には送信受付が完了しないことがあります。

※提出の際は、「介護保険被保険者証」のほか、必要な本人確認書類をご持参ください。(マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、健康保険証等)

※提出には、別途、添付書類の必要な場合がありますので、申請書等をよくお読みください。不備がある場合は受付は完了しません(補正期間は処理期間に含まれません)のでご注意ください。ご不明な点はご相談ください。

 

(目次)
1.介護が必要となったら(介護認定を受ける)
2.利用できるサービス(例外的に被保険者の申請が必要なもの)
3.負担を減らしたい(所得の低い方や災害にあったとき)
4.引越しをしたとき、介護保険証を紛失したとき
5.交通事故にあったときは届出が必要です。
6.提出先

1.介護が必要となったら(介護認定を受ける)

介護サービスを受けるには、事前に要介護認定を受ける必要があります。認定結果が出るまで1か月前後かかりますので、お早めに申請ください。

No. 申請書・様式名 様式
(Word/Excel)
記入例・記載方法 参考資料
1

新規に介護認定を受けたい(随時)。介護認定の有効期限が近いので更新をしたい(60日前から)。状態が変わったので再度介護認定を受けたい(随時)。
「介護保険(要介護・要支援)認定申請書」※新様式

※認定調査日の予約受付は、申請書の受付処理後となります。お急ぎの場合は窓口申請時にご予約できます。

※適用除外施設を退所して介護保険施設に入所予定の場合は、適用除外施設に入所措置をした市町村と同じ介護保険担当課に「要介護認定申請書」を提出してください。

様式(エクセル:43KB) 記入例(エクセル:47KB)

電子申請(外部サイトへリンク)

※マイナンバーカード必要

2

「主治医意見書予診票」

※主治医欄(意見書を作成する)の医師(医療機関)に直接ご提出ください。

様式(エクセル:29KB)    
3-1

<要介護1~5の方>居宅サービスを利用するため、ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼(契約)したとき。

「居宅介護サービス計画作成依頼届出書」※新様式

※届け出がない場合、償還払い(10割負担後、償還申請)となります。

様式(エクセル:30KB) 記入例(エクセル:32KB)

電子申請(外部サイトへリンク)

※マイナンバーカード必要

3-2

<要支援1・2の方>サービスを利用するため、あんしんケアセンターにケアプラン作成を依頼(契約)したとき。
「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書」※新様式

※利用には、届け出が必須です。

様式(エクセル:46KB)  

電子申請(外部サイトへリンク)

※マイナンバーカード必要

3-3

自己作成でケアプランを作成するとき

※サービス提供事業者と直接契約が必要です。

※サービス利用前と利用後に毎月、区に届け出が必要です。必ず、毎月区の承認交付を得てください。

 

週間計画表(エクセル:30KB)

様式(利用票)(エクセル:36KB)

 

様式(別表)(エクセル:38KB)

 

記載手引き(PDF:1,178KB)

案内(ワード:44KB)

流れ(PDF:20KB)

4

認定結果の内容(認定調査、審査会資料)をくわしく確認したいとき。

「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」(本人・家族申請用)

(ケアマネジャーからの申請は、別途「情報提供申出書」です。)

様式(ワード:39KB)    
5 認定申請中の申請を取り下げるとき。
「申請取り下げ書」

各区様式(6.提出先)

   

 

 2.利用できるサービス(例外的に被保険者の申請が必要なもの)

  • 介護保険で利用できる居宅サービスは、原則としてケアマネジャーを通じて申し込み、後で利用者負担分のみを支払う流れとなりますが、下記のサービスは、取り扱いが異なり被保険者からの申請が必要となりますので、ご利用の際は、事前にケアマネジャーによく確認してください。 
No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料
1-1 住宅改修工事を行うとき(工事の前に事前に申請が必要です)
「住宅改修費支給申請書」※新様式
様式(エクセル:31KB)  

制度案内(PDF:213KB)

受領委任払い事業者一覧

電子申請(準備中)

1-2

 添付書類「住宅改修標準見積様式」

【H30.08~】

様式(エクセル:13KB)   介護保険最新情報Vol.664
1-3

 添付書類

「住宅改修が必要な理由書」(ケアマネジャー等が作成)

様式(エクセル:136KB) 記入例(エクセル:112KB)  
1-4

 添付書類

「住宅改修についての承諾書(参考様式)」(賃貸用)

様式(ワード:20KB)    
         
1-5 着工の前に内容を変更するとき、増額をするとき
「住宅改修変更届出書」
様式(ワード:37KB) 記入例(ワード:38KB)  
         
1-6 住宅改修工事が完了したとき
「介護保険住宅改修完了届」
様式(ワード:36KB) 記入例(ワード:37KB)  電子申請(準備中)
1-7  添付書類「住宅改修費請求書【受領委任払用】」
※工事後、登録事業者に自己負担額のみを支払ったとき
様式(ワード:34KB) 記入例(ワード:36KB)  
1-8  添付書類「住宅改修費請求書・委任状(償還払い用)」
※工事後、工事業者に全額を支払ったとき
様式(ワード:38KB) 記入例(ワード:39KB)  
         
2-1 指定事業者から福祉用具を購入したとき
「福祉用具購入費支給申請書」
様式(エクセル:29KB)  

制度案内(PDF:155KB)

電子申請(準備中)

2-2  添付書類「福祉用具購入費請求書【受領委任払用】」
※指定事業者から購入し、自己負担額のみを支払ったとき
様式(ワード:41KB) 記入例(ワード:43KB)  
2-3  添付書類「福祉用具購入費請求書・委任状(償還払い用)」
※指定事業者から購入し、全額自己負担したとき
様式(ワード:39KB) 記入例(ワード:40KB)  
         
3-1 サービスを利用したが、いったん全額を負担したとき
「居宅介護サービス費支給申請書(償還払い申請書)」
様式(エクセル:32KB)    
3-2

 添付書類

「居宅介護サービス費請求書・委任状(償還払い請求書)」

様式(ワード:42KB) 記入例(ワード:44KB)  

 

 3.負担を減らしたい(所得の低い方や災害にあったときや、自己負担が一定額を超えたとき)

 保険料や利用料には、事情によって減額できる場合があります。

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料
1-1

保険料の負担を減らしたい(所得の低い方(2・3段階)、災害、収入減少、拘禁等)
「介護保険料(徴収猶予・減免)申請書」

※発生から1年間です。所得の低い方は2年目以降は更新申請のお知らせをお送りします。

様式(ワード:90KB) 記入例(ワード:47KB)
1-2

保険料の納付が困難なとき、納付書を紛失したとき

介護保険料の納付相談

今年度分、過年度分   (参考)生活自立・仕事相談センター
1-3 保険料を納め過ぎたとき
介護保険料還付請求書類
※該当する場合には、区から書類が郵送されますので、返送してください。 
 還付請求書等    
1-4

保険料を納付書でなく預金口座から引き落としにしたい

介護保険料の口座振替

※金融機関備え付けの専用用紙、またはWeb口座振替をご利用ください。

※特別徴収(年金からの天引き)の方は納付方法の変更はできません。

千葉市口座振替依頼書  

口座振替制度案内

Web口座振替

         
2-1

入所施設の食費・居住費の負担を減らしたい(所得の低い方)
「負担限度額認定申請書【食費・居住費】」

※有効期間は1年間(8月から7月)です。次年度以降は更新申請のお知らせを郵送します。

様式(ワード:45KB) 記入例(PDF:270KB)

制度案内(PDF:410KB)

電子申請(準備中)

 

2-2

(上記のうち、課税世帯用添付書類)

「課税世帯における特例減額措置のための収入等申告書」

様式(ワード:69KB)    
         
3

介護サービス利用料の負担を減らしたい(所得の低い方)
「社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書」及び「利用者負担軽減のための収入等申告書」

※自己負担10%→7.5%

様式(申請書)(ワード:55KB)

様式(収入等申告書)(ワード:95KB)

 

  制度案内については、こちらのページをご覧ください。
         
4-1

介護サービス利用料の負担を減らしたい(災害、収入減少等)
「介護保険利用者負担額減額・免除申請書」

※発生日から1年間、自己負担10%→3%

様式(エクセル:65KB)   制度案内(ワード:42KB)
4-2

(上記のうち、収入減少用添付書類)

介護保険利用者負担額の減額のための収入見込額計算書」

様式(ワード:33KB)    
5 「特定負担限度額認定兼利用者負担額減額・免除等申請書」(旧措置入所者)※新様式 様式(ワード:20KB) 記入例(ワード:38KB)  
6 訪問介護を利用する障害者の方(境界層該当者(所得の低い方))
「訪問介護(ホームヘルプ)利用者負担助成申請書」
様式(ワード:74KB)   制度案内(PDF:69KB)
7 介護サービス利用料の負担が高額となったとき
「高額介護サービス費支給申請書」
※利用者負担額が一定額を超えた月は、超えた分が支給されます。区から申請書が郵送されますので、申請してください。(2回目以降は自動振込されます。) 
  記入例(PDF:304KB) 制度案内(PDF:204KB)

電子申請(準備中)

8-1 高額医療合算介護(予防)サービス費の支給
※医療保険と介護保険の自己負担額の合計が一定額を超えた年は、超えた分が支給されます。(国保等の医療保険者から申請書が送付されます。)

転出先提出用

「自己負担額証明書交付申請書」(PDF:231KB)

 

高額医療・高額介護合算療養費制度

8-2 高額医療合算介護予防サービス費相当費の支給
※介護保険で総合事業のサービスを利用した場合は、上記8-1「高額医療合算介護(予防)サービス費」ではなく、高額医療合算介護予防サービス費相当費が支給されます。(各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室からお知らせします。)
様式
申請書(エクセル:461KB)

制度案内(PDF:120KB)
9 高額介護サービス費の貸付
※利用者負担が高額になる場合等の一時的な費用負担にお困りの方に、貸付制度があります。
(高額介護サービス費の支給が受けられる方に限ります。)
様式(ワード:38KB)   制度案内(PDF:170KB)
10

昨年の確定申告で医師から「おむつ使用証明書」を交付され医療費控除された方(2年目以降の継続申請用)
「おむつ代に係る医療費控除確認書交付申請書」
※昨年の確定申告書とおむつ使用証明書又は確認書の写しを添付します。

様式(PDF:119KB)    

11

給付制限終了申請書(償還払い化、給付額減額)
※災害り災、公費負担者医療受給、生活保護、未納分の完納などにより、給付制限措置の終了を願い出る場合。
様式(PDF:93KB)  

電子申請(準備中)

電子申請(準備中)

 ※その他介護や負担軽減に関するご相談は、6.提出先(各区介護保険室)や担当のケアマネジャー、あんしんケアセンターにご相談ください。

 4.引越しをしたとき、介護保険証を紛失したとき

 施設入所・退所、転出・死亡等の場合に手続きが必要な場合があります。

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 参考資料
1

「資格取得届」※適用除外施設(障害者支援施設・救護施設等)を退所したとき等

(適用除外施設を退所して介護保険施設に入所予定の場合は、適用除外施設に入所措置をした市町村と同じ介護保険担当課に「要介護認定申請書」を提出してください。)

様式(ワード:55KB)  
2

「資格喪失届」※適用除外施設に入所したとき。第2号被保険者(40~64歳)で特定疾病により介護認定を受けていたが生活保護を受けるようになったたとき等。

(死亡による届け出は不要になりました。)

様式(ワード:47KB)  
3

「送付先変更申立書」※死亡等特別な事情により、市からの郵送物の送付先を変更するとき

※原則は郵便局への「転居届」でお願いします。

様式(PDF:170KB)  
4

「受給資格証明書交付申請書」※区役所で証明書の交付を受けずに転出したとき

※転出から14日以内に提出した場合に限り、転出先で現在の介護度を引き継ぐことができます。

様式(エクセル:51KB)  
5

「住所地特例適用届」※転出して市外の介護施設等(住所地特例対象施設)に入所したとき

(保険者:千葉市が継続となります)

様式(エクセル:16KB)  
6 「住所地特例変更届」※住所地特例対象施設を変更したとき(保険者:千葉市が継続となります) 様式(エクセル:19KB)  
7 「住所地特例終了届」※住所地特例対象施設から退所したとき(死亡による退所を含む。) 様式(エクセル:16KB)  
8 「介護保険用所得申告書」※海外から転入した場合など

様式(国外転入用)(ワード:36KB)

様式(その他)(ワード:40KB) 

 
9

「介護保険料納入済通知書」

納付書、口座振替で納付した1年分(1~12月)の納入済み額のお知らせを1月末に郵送しています。申し出により随時交付できます。

   
10

「介護保険被保険者証等 再交付申請書」※被保険者証、負担割合証などを紛失・汚損したとき

※被保険者証は、65歳になったとき、要介護認定等を受けたとき(以降、住所変更のとき)に発行するものです。

※負担割合証は、要介護認定等を受けたとき(初回)、以降年度(8~7月)ごとに発行するものです。

様式(エクセル:58KB)

電子申請(外部サイトへリンク)

※マイナンバーカード必要 

11

※お亡くなりになったとき

保険料の納め過ぎによる還付通知、高額介護サービス費支給決定通知等が届いた場合に、相続人の方へ振込先の変更をお願いしています。

区介護保険室窓口、

または返信用封筒での手続です。

 

 

 5.交通事故等にあったときは届出が必要です。

 過去5年以内に受けた交通事故等が原因で介護サービスを受ける場合は、区に届け出する必要があります。

No. 申請書・様式名 様式(PDF) 参考資料
1-1 「第三者の行為による傷病届」(被保険者)
※交通事故証明書を添付してください。

交通事故様式(PDF:244KB)

交通事故以外の様式(PDF:193KB)

制度案内(国保連合会)(外部サイトへリンク)

リーフレット(PDF:54KB)

 ※医療保険者(国民健康保険、後期高齢者医療に限る)に提出済みの場合は省略可。

1-2

添付書類

「念書」(被保険者)

様式(PDF:105KB)  ※省略不可、提出必須
1-3

添付書類

「誓約書」(加害者または保険会社)
※印鑑証明添付

交通事故様式(PDF:154KB)

交通事故以外の様式(PDF:151KB)

 ※省略不可、提出必須
1-4

添付書類

「事故発生状況報告書」(被保険者)(加害者)

交通事故様式(PDF:193KB)

交通事故以外の様式(PDF:107KB)

 ※医療保険者(国民健康保険、後期高齢者医療に限る)に提出済みの場合は省略可。
1-5

添付書類(事故証明が物損扱いの場合)

「人身事故証明書入手不能理由書」(加害者)

様式(PDF:214KB)  
1-6

添付書類(交通事故以外の場合)

「被害届受理番号自認書」(被保険者)

様式(PDF:89KB)  

 

 6.提出先

 

No. 提出先 電話番号 FAX番号
1 中央保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒260-8511中央区中央4-5-1 きぼーる 13F)
043-221-2198 043-221-2602
2 花見川保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒262-8510花見川区瑞穂1-1
043-275-6401 043-275-6317
3 稲毛保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒263-8550稲毛区穴川4-12-4
043-284-6242 043-284-6193
4 若葉保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒264-8550若葉区貝塚2-19-1
043-233-8264 043-233-8251
5 緑保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒266-8550緑区鎌取町226-1
043-292-9491 043-292-8276
6 美浜保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒261-8581美浜区真砂5-15-2
043-270-4073 043-270-3281

 

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険管理課

千葉市中央区千葉港2番1号 千葉中央コミュニティセンター1階

電話:043-245-5061

ファックス:043-245-5623

kaigohokenkanri.HWS@city.chiba.lg.jp

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