後期高齢者医療に関する各種申請書類ダウンロード

（ご注意）記載方法・添付書類につきましては各区へお問合せください。

中央区市民総合窓口課　043-221-2133
花見川区市民総合窓口課　043-275-6278
稲毛区市民総合窓口課　043-284-6121
若葉区市民総合窓口課　043-233-8133
緑区市民総合窓口課　043-292-8121
美浜区市民総合窓口課　043-270-3133

資格に関するもの

・後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書（PDF：65KB）

※電子申請がご利用いただけます。

・後期高齢者医療限度額適用・標準負担減額認定申請書兼入院日数届出書（1割負担の方）（PDF：77KB）
※市民税非課税世帯の方が対象です。ご不明の場合は各区へお問い合わせください。

・後期高齢者医療限度額適用認定申請書（3割負担の方）（PDF：51KB）
※現役並所得1または2の方が対象です。ご不明の場合は各区へお問い合わせください。

・後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF：51KB）

・後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書（PDF：90KB）

・委任状（資格）（PDF：199KB）

給付に関するもの

・後期高齢者医療療養費支給（申請書（PDF：134KB）・申立書（PDF：94KB））

・後期高齢者医療葬祭費支給（申請書（PDF：97KB）・申立書（PDF：79KB））

・委任状（給付）（PDF：72KB）

その他

・後期高齢者医療関係書類送付先変更（願（PDF：128KB）・申立書（PDF：93KB））（PDF：93KB）

※本人と申請者の身分証明書の写しを必ず添付してください。

・後期高齢者医療関係書類送付先変更取下願（PDF：80KB）

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