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更新日:2024年12月4日

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後期高齢者医療に関する各種申請書類ダウンロード

(ご注意)記載方法・添付書類につきましては各区へお問合せください。

中央区市民総合窓口課:043-221-2133
花見川区市民総合窓口課:043-275-6278
稲毛区市民総合窓口課:043-284-6121
若葉区市民総合窓口課:043-233-8133
緑区市民総合窓口課:043-292-8121
美浜区市民総合窓口課:043-270-3133

資格に関するもの

後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書(PDF:62KB)

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF:101KB)
※被保険者証を紛失し、資格確認書の交付が初めての方はこちらをご利用ください。ご不明の場合は各区へお問い合わせください。

長期入院日数届出書(PDF:75KB)
※限度額適用・標準負担額適用認定証をお持ちの方で過去1年以内の入院日数が90日を超えた方が対象です。ご不明の場合は各区へお問い合わせください。

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF:51KB)

後期高齢者医療特定疾病認定のための医師(歯科医師)の証明書(PDF:90KB)

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(PDF:107KB)(PDF:107KB)
(記載例:本人自署(PDF:142KB)代理人(PDF:139KB)

委任状(資格)(PDF:210KB)

給付に関するもの

・後期高齢者医療療養費支給(申請書(PDF:134KB)申立書(PDF:94KB)

・後期高齢者医療葬祭費支給(申請書(PDF:97KB)申立書(PDF:79KB)

委任状(給付)(PDF:72KB)

その他

・後期高齢者医療関係書類送付先変更(願(PDF:121KB)申立書(PDF:93KB))(PDF:93KB)

※本人と申請者の身分証明書の写しを必ず添付してください。

後期高齢者医療関係書類送付先変更取下願(PDF:80KB)

このページの情報発信元

保健福祉局医療衛生部健康保険課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所高層棟9階

ファックス:043-245-5570

kenkohoken.HWM@city.chiba.lg.jp

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