緊急情報
更新日：2024年6月7日
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障害者手帳・心身障害者医療費助成・更生医療等の各種様式
項目
（認定基準改正については、厚生労働省のホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）をご参照ください。）
6.療育手帳関係
※精神保健福祉手帳・精神通院医療等は精神保健福祉課のページをご覧ください。
1.心身障害者（児）医療費助成関係
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 1-1 |
心身障害者医療費助成受給資格認定・受給券交付申請書（様式第1号）（PDF：148KB）
|
| 1-2 | 心身障害者（児）医療費助成受給券再交付申請書（様式第6号）（PDF：47KB） |
| 1-3 | 心身障害者（児）医療費助成受給券返納届（様式第7号）（PDF：61KB） |
| 1-4 | |
| 1-5 | 心身障害者医療費助成対象者氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届（様式第11号）（PDF：95KB） |
2.身体障害者手帳関係
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 2-1 | |
| 以下、診断書・意見書 | |
| 2-2 | 視覚障害（PDF：194KB） |
| 2-3 | |
| 2-4 | 肢体不自由（PDF：302KB） |
| 2-5 | 脳原性運動機能障害（PDF：206KB） |
| 2-6 | 心臓機能障害（18歳以上）（PDF：182KB） |
| 2-7 | 心臓機能障害（18歳未満）（PDF：158KB） |
| 2-8 | じん臓機能障害（PDF：177KB） |
| 2-9 | 呼吸器機能障害（PDF：192KB） |
| 2-10 | ぼうこう又は直腸機能障害（PDF：247KB） |
| 2-11 | 小腸機能障害（PDF：187KB） |
| 2-12 | ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上）（PDF：201KB） |
| 2-13 | ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満）（PDF：205KB） |
| 2-14 | 肝臓機能障害（PDF：235KB） |
| 身体障害者手帳再交付 | |
| 2-15 | 身体障害者手帳再交付申請書（PDF：69KB） |
3.身体障害者福祉法による診断書記載要領【令和2年8月版】
| 番号 | ダウンロードファイル | 内容 |
|---|---|---|
| 3-1 |
|
|
| 3-2 | （個別事項）視覚障害 |
（個別事項）視覚障害
|
| 3-3 | （個別事項）聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害 |
（個別事項）聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害
|
| 3-4 | （個別事項）肢体不自由 |
（個別事項）肢体不自由
|
| 3-5 |
（個別事項）心臓機能障害 |
（個別事項）心臓機能障害
|
| 3-6 | （個別事項）じん臓機能障害 |
（個別事項）じん臓機能障害
|
| 3-7 |
（個別事項）呼吸器機能障害 |
（個別事項）呼吸器機能障害
|
| 3-8 |
（個別事項）ぼうこう又は直腸機能障害 |
（個別事項）ぼうこう又は直腸機能障害
|
| 3-9 |
（個別事項）小腸機能障害 |
（個別事項）小腸機能障害
|
| 3-10 | （個別事項）ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 |
（個別事項）ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
|
| 3-11 |
（個別事項）肝臓機能障害
|
（個別事項）肝臓機能障害
|
※通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。
※記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。
※認定基準は改正されることがあります。厚生労働省のホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）をご参照ください。
4.身体障害者福祉法第15条第1項の指定医関係
※「指定医医療機関変更届」及び「指定医医療機関追加届」は、令和3年3月1日指定分より様式を2つに分けました。
以下の新様式をご使用ください。旧様式の申請書は掲載しておりません（4-1、4-2、4-3、4-5に大きな変更はありません。）。
|
番号 |
様式 |
|---|---|
| 4-1 | 指定医指定基準（PDF：249KB） |
| 4-2 |
指定医指定申請書 記載例（PDF：189KB） |
| 4-3 |
指定医診断項目変更（追加）申請書 記載例（PDF：191KB） |
| 4-4 |
指定医医療機関変更届 記載例（PDF：95KB） |
| 4-5 |
（指定医であることを辞める場合） |
|
4-6 |
（医療機関の追加を行う場合） |
※15条指定医の指定申請等の提出期限について（医師の方向け）
5.指定自立支援医療機関（更生・育成医療）指定関係
|
番号 |
申請・届出種別 |
病院又は診療所 |
薬局 |
指定訪問看護事業者等 |
|---|---|---|---|---|
| 必要書類一覧（PDF：64KB） | ||||
| 5-1 | 指定（変更）申請 | 様式第58号（PDF：122KB） 様式第58号（エクセル：27KB） |
||
| 5-2 | 変更届出 | |||
| 5-3 | 指定更新申請 | |||
| 5-4 | 指定辞退届 | |||
| 5-5 | 休止・廃止・再開届 | |||
| 5-6 |
自己点検票 （育成・更生医療） |
※令和3年4月1日に要綱の改正及び指定基準に関する要領を新設しました。これにより、令和3年4月1日より「病院・診療所」の主たる医師、「薬局」の管理薬剤師の指定を要領に沿って行うこととなりました。
必ず要綱及び要領を確認のうえ、申請を行ってください。
改正後の要綱はこちら（PDF：148KB）（別ウインドウで開く）。 指定審査要領はこちら（PDF：149KB）（別ウインドウで開く）。
なお、令和3年4月1日時点で指定を受けている医療機関については、経過措置期間が設けられています。詳しくはこちら（PDF：57KB）（別ウインドウで開く）をご確認ください。
※指定（更新）は毎月1日付けとなります。
申請書類の提出期限は、指定（更新）月の前月15日（休日の場合は翌開庁日）必着となりますのでご注意ください。
提出期限までに提出いただいた場合は、翌月1日からの指定となりますが、提出期限を過ぎてから提出された申請書に関しては、翌々月1日の指定となりますのでご了承ください。
（例：12月15日着⇒1月1日指定 12月16日着⇒2月1日指定）
※医療機関・薬局コードが変更になった場合は、新規扱いとなります。そのため変更届ではなく、休止・廃止・再開届及び指定申請をご提出ください。
※規則改正により、平成30年10月1日から、申請要件とされていた「役員の氏名、生年月日及び住所」は不要となりました。
これにより、各申請書等の様式を変更し、従来ご提出いただいておりました役員等名簿をホームページ上から削除しております。
※指定自立支援医療機関において、指定更新時には自己点検票（番号:5-6）のご提出をお願いします。
・指定自立支援医療機関の自己点検について（お知らせ）（PDF：94KB）
・指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程（PDF：57KB）
※精神保健福祉手帳・自立支援医療（精神通院医療）について
精神保健福祉課のページをご覧ください。
※指定自立支援医療機関の皆様へ：ご一読ください
平成28年熊本地震により被災した障害者等に対する支給決定等について（厚生労働省通知）（PDF：1,103KB）
6.療育手帳関係
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 6-1 | |
| 6-2 | |
| 6-3 | |
| 6-4 | |
| 6-5 |
このページの情報発信元
保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所高層棟9階
電話：043-245-5175
ファックス：043-245-5549
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