ホーム > 健康・福祉 > 障害者福祉 > 障害者手帳 > 障害者手帳・心身障害者医療費助成・更生医療等の各種様式

ここから本文です。

更新日:2021年6月3日

障害者手帳・心身障害者医療費助成・更生医療等の各種様式

項目

1.心身障害者(児)医療費助成関係

平成27年10月1日付けで助成方法が変更となりました。

2.身体障害者手帳関係

3.身体障害者福祉法による診断書記載要領

(認定基準改正については、厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。)

4.身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係

5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

6.療育手帳関係

※精神保健福祉手帳・精神通院医療等は精神保健福祉課のページをご覧ください。

1.心身障害者(児)医療費助成関係

(ページTOPへ戻る)

番号 様式
1-1 心身障害者医療費助成受給資格認定・受給券交付申請書(様式第1号)(PDF:148KB)
1-2 心身障害者(児)医療費助成受給券再交付申請書(様式第6号)(PDF:47KB)
1-3 心身障害者(児)医療費助成受給券返納届(様式第7号)(PDF:61KB)
1-4

心身障害者医療費助成金交付申請書(様式第8号)(PDF:146KB)

※平成27年9月30日以前から受給資格があった方の平成27年9月診療分までの助成金の申請については旧様式第7号をお使いください。

(「心身障害者医療費助成申請書」(旧様式第7号))(PDF:131KB)

1-5 心身障害者医療費助成対象者氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届(様式第11号)(PDF:95KB)

2.身体障害者手帳関係

(ページTOPへ戻る)

番号 様式
2-1

身体障害者手帳交付申請書(PDF:66KB)

  以下、診断書・意見書
2-2 視覚障害(PDF:163KB)           

※平成30年7月から「視覚障害」に関する身体障害者手帳の認定基準が変わりました。

2-3

聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害(PDF:276KB)
そしゃく障害別紙(PDF:65KB)

2-4 肢体不自由(PDF:302KB)
2-5 脳原性運動機能障害(PDF:206KB)
2-6 心臓機能障害(18歳以上)(PDF:182KB)
2-7 心臓機能障害(18歳未満)(PDF:158KB)
2-8 じん臓機能障害(PDF:177KB)
2-9 呼吸器機能障害(PDF:192KB)
2-10 ぼうこう又は直腸機能障害(PDF:247KB)
2-11 小腸機能障害(PDF:187KB)
2-12 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上)(PDF:201KB)
2-13 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満)(PDF:205KB)
2-14 肝臓機能障害(PDF:235KB)

3.身体障害者福祉法による診断書記載要領【令和2年8月版】

(ページTOPへ戻る)

番号 ダウンロードファイル 内容
3-1
  • 表紙
  • 目次
  • 身体障害者福祉法別表について
  • 身体障害者障害程度等級について
  • 二以上の障害が重複する場合の取扱について
  • 身体障害者障害程度の認定について(総括事項)
  • 身体障害者診断書・意見書
  • 総括事項
  • 疑義解釈
  • 「永続する」障害の解釈について
3-2 (個別事項)視覚障害 

(個別事項)視覚障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等
  • 手帳診断書(様式)
3-3 (個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害               

(個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等
  • 補足説明
  • 疑義解釈
  • 手帳診断書(様式)

 

3-4 (個別事項)肢体不自由

  上肢不自由(PDF:170KB)(別ウインドウで開く)

  下肢不自由・体幹不自由(PDF:186KB)(別ウインドウで開く)

  脳原性運動機能障害(PDF:231KB)(別ウインドウで開く)

(個別事項)肢体不自由

  • 表紙
  • 障害程度等級表等・解説
  • 各項解説
  • 疑義解釈
  • 診断書・意見書
  • 肢体不自由の状況及び所見
3-5

(個別事項)心臓機能障害

(個別事項)心臓機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等・解説
  • 疑義解釈
  • 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳以上)
  • 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満)
3-6 (個別事項)じん臓機能障害

(個別事項)じん臓機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等
  • 疑義解釈
  • じん臓の機能障害の状況及び所見
3-7

(個別事項)呼吸器機能障害

(個別事項)呼吸器機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等・疑義解釈
  • 所見
3-8

(個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害

(個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害

  • 表紙  
  • 障害程度等級表等・疑義解釈
  • 診断書(様式)
3-9

(個別事項)小腸機能障害

(個別事項)小腸機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等・疑義解釈
  • 診断書(様式)
  • エネルギー必要量
3-10 (個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害

(個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等・疑義解釈
  • 診断書(様式)
  • サーベイランスのためのHIV感染症/AIDS診断基準
3-11

(個別事項)肝臓機能障害

(個別事項)肝臓機能障害

  • 表紙
  • 障害程度等級表等
  • 疑義解釈
  • 記載上の注意
  • 認定表
  • 診断書・意見書
  • 肝臓の機能障害の状況及び所見
  • 診断書(様式)
  • 診断書・意見書(記載例)
  • 肝臓の機能障害の状況及び所見(記載例)

※通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。
※記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。
※認定基準は改正されることがあります。厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。

4.身体障害者福祉法第15条第1項の指定医関係

(ページTOPへ戻る)

※「指定医医療機関変更届」及び「指定医医療機関追加届」は、令和3年3月1日指定分より様式を2つに分けました。

 以下の新様式をご使用ください。旧様式の申請書は掲載しておりません(4-1、4-2、4-3、4-5に大きな変更はありません。)。

番号

様式

4-1 指定医指定基準(PDF:249KB)
4-2

指定医指定申請書(PDF:141KB)

指定医指定申請書(エクセル:46KB)

指定医指定申請書 記載例(PDF:187KB)
(新規に指定を受ける場合)

4-3

指定医診断項目変更(追加)申請書(PDF:158KB)

指定医診断項目変更(追加)申請書(エクセル:45KB)

指定医診断項目変更(追加)申請書 記載例(PDF:191KB)
(診断科目の追加や変更をする場合)

4-4

指定医医療機関変更届(PDF:76KB)

指定医医療機関変更届(エクセル:19KB)

指定医医療機関変更届 記載例(PDF:95KB)
(医療機関や氏名の変更を行う場合)

4-5

指定医辞退届(PDF:68KB)

指定医辞退届(エクセル:18KB)

指定医辞退届 記載例(PDF:84KB)

(指定医であることを辞める場合)

4-6

指定医医療機関追加届(PDF:59KB)

指定医医療機関追加届(エクセル:18KB)

指定医医療機関追加届 記載例(PDF:73KB) 

(医療機関の追加を行う場合)

15条指定医の指定申請等の提出期限について(医師の方向け)

 

5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

(ページTOPへ戻る)

番号

申請・届出種別

病院又は診療所

薬局

指定訪問看護事業者等
   

必要書類一覧(PDF:79KB)

必要書類一覧(PDF:61KB)

必要書類一覧(PDF:64KB)
5-1 指定(変更)申請

様式第56号(PDF:253KB)

様式第56号(エクセル:68KB)

様式第58号(PDF:131KB)
様式第58号(エクセル:22KB)

様式第60号(PDF:99KB)

様式第60号(エクセル:16KB)

5-2 変更届出

様式第66号(PDF:249KB)

様式第66号(エクセル:72KB)
添付書類(PDF:57KB)
添付書類(ワード:15KB)

様式第68号(PDF:128KB)

様式第68号(エクセル:21KB)
添付書類(PDF:57KB)
添付書類(ワード:15KB)

様式第70号(PDF:96KB)

様式第70号(エクセル:15KB)
添付書類(PDF:57KB)

添付書類(ワード:15KB)

5-3 指定更新申請

様式第72号(PDF:115KB)

様式第72号(エクセル:17KB)

様式第74号(PDF:109KB)

様式第74号(エクセル:15KB)

様式第76号(PDF:91KB)

様式第76号(エクセル:15KB)

5-4 指定辞退届

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

5-5 休止・廃止・再開届

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

5-6

自己点検票

(育成・更生医療)

別紙2(PDF:227KB)

別紙2(エクセル:42KB)

別紙2-2(PDF:216KB)

別紙2-2(エクセル:40KB)

別紙2-3(PDF:208KB)

別紙2-3(エクセル:38KB)

※令和3年4月1日に要綱の改正及び指定基準に関する要領を新設しました。これにより、令和3年4月1日より「病院・診療所」の主たる医師、「薬局」の管理薬剤師の指定を要領に沿って行うこととなりました。

必ず要綱及び要領を確認のうえ、申請を行ってください。

改正後の要綱はこちら(PDF:144KB)(別ウインドウで開く)。 指定要領はこちら(PDF:149KB)(別ウインドウで開く)

なお、令和3年4月1日時点で指定を受けている医療機関については、経過措置期間が設けられています。詳しくはこちら(PDF:57KB)(別ウインドウで開く)をご確認ください。

※指定(更新)は毎月1日付けとなります。
申請書類の提出期限は、指定(更新)月の前月15日(休日の場合は翌開庁日)必着となりますのでご注意ください。
提出期限までに提出いただいた場合は、翌月1日からの指定となりますが、提出期限を過ぎてから提出された申請書に関しては、翌々月1日の指定となりますのでご了承ください。
(例:12月15日着⇒1月1日指定 12月16日着⇒2月1日指定)

※医療機関・薬局コードが変更になった場合は、新規扱いとなります。そのため変更届ではなく、休止・廃止・再開届及び指定申請をご提出ください。

※規則改正により、平成30年10月1日から、申請要件とされていた「役員の氏名、生年月日及び住所」は不要となりました。
 これにより、各申請書等の様式を変更し、従来ご提出いただいておりました役員等名簿をホームページ上から削除しております。

※指定自立支援医療機関において、指定更新時には自己点検票(番号:5-6)のご提出をお願いします。

 指定自立支援医療機関の自己点検について(お知らせ)(PDF:94KB)

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程(PDF:57KB)

※精神保健福祉手帳・自立支援医療(精神通院医療)について
 精神保健福祉課のページをご覧ください。

※指定自立支援医療機関の皆様へ:ご一読ください
 平成28年熊本地震により被災した障害者等に対する支給決定等について(厚生労働省通知)(PDF:1,103KB)

6.療育手帳関係

(ページTOPへ戻る)

番号 様式
6-1

交付申請書(様式第2号)(PDF:126KB)(別ウインドウで開く)

交付申請書(様式第2号)(ワード:49KB)(別ウインドウで開く)

6-2

再判定申請書(様式第4号)(PDF:123KB)(別ウインドウで開く)

再判定申請書(様式第4号)(ワード:47KB)(別ウインドウで開く)

6-3

記載事項変更届(様式第5号)(PDF:89KB)(別ウインドウで開く)

記載事項変更届(様式第5号)(ワード:20KB)(別ウインドウで開く)

6-4

再交付申請書(様式第6号)(PDF:100KB)(別ウインドウで開く)

再交付申請書(様式第6号)(ワード:41KB)(別ウインドウで開く)

6-5

返還届(様式第7号)(PDF:90KB)(別ウインドウで開く)

返還届(様式第7号)(ワード:38KB)(別ウインドウで開く)

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課

千葉市中央区千葉港2番1号 千葉中央コミュニティセンター1階

電話:043-245-5175

ファックス:043-245-5549

shogaijiritsu.HWS@city.chiba.lg.jp

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

このページを編集して、改善提案する(改善提案とは?)