要介護認定調査委託について

委託契約について

委託契約にあたり、契約書等の書類を送付いたします。
書き損じ等の場合は以下よりダウンロードしてご利用ください。
※委託契約に関するご相談は介護保険管理課までご連絡ください。連絡なしにこちらの書類を送付いただいても対応いたしかねます。

名称	ダウンロード
委託契約書 ※事務受託法人は別の様式を使う場合があります。お問い合わせください。	A3両面印刷（PDF：293KB） A4両面印刷（PDF：473KB） ※契約書が2枚以上にわたる場合は、必ず割印を押してください。
要介護認定訪問調査受託申出書	ダウンロード（PDF：84KB）ダウンロード（エクセル：17KB）
調査員となる介護支援専門員の氏名等	ダウンロード（PDF：105KB）ダウンロード（エクセル：21KB）
千葉市債権者登録届出書（新規・変更） ※ご記入にあたっては、こちら（別ウインドウで開く）をご覧ください。	新規登録（ワード：43KB）変更（ワード：44KB）
申出書	ダウンロード（ワード：23KB）ダウンロード（PDF：51KB）
委任状（請求）	ダウンロード（ワード：26KB）ダウンロード（PDF：74KB）
委任状（受領）	ダウンロード（ワード：29KB）ダウンロード（PDF：74KB）
委任状（請求・受領）	ダウンロード（ワード：24KB）ダウンロード（PDF：75KB）

委託契約に関するお問い合わせはこちらへ

〒260-8722千葉市中央区千葉港1-1
千葉市介護保険管理課企画班認定担当
電話：043-245-5206
FAX：043-245-5623

委託契約締結後、各区介護保険室から調査を依頼いたします。
調査に関するお問い合わせは依頼元の区の介護保険室までお願いいたします。

調査依頼時に認定調査票や特記事項用紙を送付いたします。
特記事項用紙はこちらからダウンロードすることもできます。

※2022年1月24日より用紙が変更となっております。
※記入に当たっては記入例を参考にしてください。

委託料の請求書は、月単位でまとめたものを各区介護保険室より後日発送いたします。届いた請求書に必要事項をご記入のうえご請求ください。

書き損じ等の場合はこちらからダウンロードできます。

名称	ダウンロード
委託契約書 ※事務受託法人は別の様式を使う場合があります。お問い合わせください。	A3両面印刷（PDF：293KB） A4両面印刷（PDF：473KB） ※契約書が2枚以上にわたる場合は、必ず割印を押してください。
要介護認定訪問調査受託申出書	ダウンロード（PDF：84KB）ダウンロード（エクセル：17KB）
調査員となる介護支援専門員の氏名等	ダウンロード（PDF：105KB）ダウンロード（エクセル：21KB）
千葉市債権者登録届出書（新規・変更） ※ご記入にあたっては、こちら（別ウインドウで開く）をご覧ください。	新規登録（ワード：43KB）変更（ワード：44KB）
申出書	ダウンロード（ワード：23KB）ダウンロード（PDF：51KB）
委任状（請求）	ダウンロード（ワード：26KB）ダウンロード（PDF：74KB）
委任状（受領）	ダウンロード（ワード：29KB）ダウンロード（PDF：74KB）
委任状（請求・受領）	ダウンロード（ワード：24KB）ダウンロード（PDF：75KB）