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）。 提出部数・・・1部 廃止届（別記第11号様式の2） 廃止届（ワード：25KB）、廃止届（PDF：71KB） 記載例（PDF：243KB） 毒物劇物販売業登録票（原本） 特定毒物所有品目及び数量届（廃止時に所有する特定毒物がある場合のみ、廃止後15日以内に提出） ※廃止後30日を経過して

申請書（別記第12号様式） 登録票書換え交付申請書（ワード：39KB）、登録票書換え交付申請書（PDF：79KB） 毒物劇物販売業登録票(原本） 手数料・・・2,800円（現金） 登録の種類について 書換え交付申請する販売業の種類について、一般販売業、農業用品目販売業、特

真付きのものをご持参ください。 印鑑証明（紛失かつ法人申請の場合）：印鑑証明は、法人番号が記載されているものの原本をご持参ください。確認後、直ちに返却します。 手数料・・・4,900円（現金） 登録の種類について 再交付申請する販売業の種類

扱責任者の宣誓書 添付書類の省略がある場合 毒物劇物取扱責任者の資格を証する書類 薬剤師免許証の写しと原本、卒業証書の写しと原本、毒物劇物取扱者試験合格証の写しと原本、卒業証明書又は成績証明書等（資格証原本、卒業証書

る受付ができません。保健所総務課に直接ご来所ください。 資格を証明する書類として、成績証明書や卒業証明書の原本を用いる場合には、保健所窓口でも郵送でも受付可能です。 郵送の場合の注意事項は、以下のとおりです。 届出日は保

のホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）よりダウンロードできます 2 除籍の戸籍抄本(謄本）の原本又は死亡診断書（写し可） 死亡された場合、発行日より6ヶ月以内のもの ※死亡以外の理由の場合は、お問合せください 3

合により、現在の戸籍(お取りいただいた戸籍）の他にも戸籍が必要となることがあります ※住民票不可 3 免許証 原本 4 千葉県知事免許の手数料 千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）　3,400円 他の都道府県免許の手数料 各自治体により手

（ダウンロード）（PDF：56KB） 診断書の内容等、詳細は「免許の新規申請に必要な診断書の内容」をご覧ください 4 合格証書の原本 千葉県以外で受験した方は、「写し」も持参ください 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウインド

のホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）よりダウンロードできます 2 除籍の戸籍抄本(謄本）の原本又は死亡診断書（写し可） 死亡された場合、発行日より6ヶ月以内のもの ※死亡以外の理由の場合は、お問合せください 3

により、現在の戸籍（お取りいただいた戸籍）の他に、別の戸籍が必要となることがあります ※住民票不要 3 免許証 原本 4 手数料 次の金額を足し合わせた分の収入印紙を、郵便局などで購入してきてください 訂正1回につき950円と、免許証