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事項 《4》特定毒物の品目 《5》主たる研究所の設備の重要部分（構造設備など） 《1》氏名または住所 変更届 戸籍謄本等（氏名を変更した場合のみ。変更事項の履歴のわかるもの） ※「許可証書換え交付」を、検討してください。 ※変更後30日を過ぎてから届

請書（別記第12号様式） 許可証書換え交付申請書（ワード：36KB）、許可証書換え交付申請書（PDF：65KB） 特定毒物研究者許可証（原本） 書換え交付申請書の記入上の注意等 許可番号及び許可年月日について 許可証に記載されている許可番号と許可の開

再交付申請書（別記第13号様式） 許可証再交付申請書（ワード：34KB）、許可証再交付申請書（PDF：61KB） 特定毒物研究者許可証（原本）※き損（破れ、汚れ等）した場合 身分証明書（写真付きのもの）※紛失の場合 再交付申請書の記入上の注意等 許可番号及び許可年

の平面図 特定毒物の貯蔵設備の立体図 申請者の履歴書 申請者の診断書 申請者の身分証明書（社員証等）の原本と写し（原本は、窓口にて写しと照合後、直ちに返却します。） 研究内容等 毒物劇物取扱責任者の資格を証明する書類 薬剤師免許

新申請書（PDF：124KB） 記載例（PDF：279KB） 役員の業務分掌表（法人の場合）（ 役員全員が責任役員の場合は不要） 薬局開設許可証（原本） 手数料・・・12,700円（現金） 更新申請書の記入上の注意等 許可番号及び年月日 許可証に記載されている許可番号（千保第〇〇〇〇号）と「有効

（PDF：209KB） 店舗販売業記載例（PDF：210KB） 卸売販売業記載例（PDF：210KB） 高度管理医療機器等販売業・貸与業記載例（PDF：217KB） 許可証原本（廃止の場合） ※廃止、休止、再開後30日を経過してから届け出る場合には、遅延理由書（事後）の添付が必要です。 関連リンク 管理医

） 許可証書換交え付申請書（様式第三） 許可証書換え交付申請書（ワード：24KB）、許可証書換え交付申請書（PDF：74KB） 許可証（原本） 手数料・・・2,500円（現金） 書換え申請手続き終了後の許可証の交付については、基本的に窓口受け取りとしていますが、郵送に

・祝日等を除く） 許可証再交付申請書（様式第四） 許可証再交付申請書（ワード：22KB）、許可証再交付申請書（PDF：69KB） 許可証（原本）（き損の場合） 身分証明書（紛失かつ個人申請の場合）：身分証明書は写真付きのものをご持参ください。 印鑑証明（紛失かつ法

） 変更 許可事項を変更した場合（全て変更後30日以内の届出が必要です。） （開設者の氏名又は住所（法人名称または本社所在地）、製造管理者の氏名又は住所、責任役員の氏名（法人）、薬局の名称、薬局の構造設備） 薬局製造販売医薬品製造業変更

一覧表（エクセル：112KB） （承認品目の選択をご希望の場合はご連絡ください。） 承認 製造販売品目の承認を受ける場合（原本2部必要） 薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書（ワード：30KB） 記載例（PDF：96KB） 手数料：1品目当たり100円 承認品目一覧表 製造