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式第1号の2） 7.高齢者状況票 ＜介護保険併用の場合＞ 8.介護保険住宅改修見積書（写し可） 9.住宅改修が必要な理由書（写し可） ＜公営住宅の場合＞ 10.模様替え承認書（写し可） 11.入居証明書（原本） ＜公営住宅以外の借家の場合＞ 12.住宅所有者の承諾書（

式第1号） Word（ワード：26KB） PDF（PDF：61KB） - 4 （参考様式）同意書 ※共有名義人がいる場合 Word（ワード：30KB） PDF（PDF：71KB） 記入例（PDF：81KB） 5 （参考様式）理由書 ※同意書が提出できない場合など Word（ワード：38KB） PDF（PDF：86KB） 記入例（PDF：111KB） 6 承諾書（様式第14号） ※不動産業者が媒介している場

） 文例 その他 委任状※委任者作成（署名または記名押印） 確約書（排水）エクセル：33KB） 誓約書（分家）（エクセル：33KB） 建築理由書（エクセル：32KB） 建築理由書兼誓約書（既存集落）（エクセル：32KB） 取り下げ届（ワード：33KB） 届出書（返戻届）（ワード：32KB） 関係課へのリンク（都市

に関する事項（PDF：138KB） ９ 添付書類の省略（薬局、店舗販売業） 添付書類の省略（ワード：34KB） 添付書類の省略（PDF：83KB） １０ 遅延理由書（事後） 遅延理由書（事後）（ワード：27KB） 遅延理由書（事後）（PDF：69KB） １１ 遅延理由書（事前：薬局、店舗販売業のみ） ・薬局・店舗販売業共通 （薬局・店

の支給について(厚労省通知 老企第42号)（PDF：237KB） ※注意事項の記載がありますので通知全般を必ず確認してください。 　理由書を作成するケアマネジャー等（福祉住環境コーディネーター2級以上の者等を含む。）が、自ら住宅改修の設計・施工を

号許可 31-2 （第48号様式）認定申請書（ワード：66KB）※法43条2項1号認定 32 全体計画認定申請書（ワード：44KB） 33 全体計画理由書（ワード：30KB） 34 不適合規定改善計画書 35 設計変更承認申請書（許可・認定）（ワード：41KB） 36 建築主等変更届（ワード：40KB） 37 工事監理

うべき手続き等について 第6.その他 2.各種様式 ※必要な様式をダウンロードしてご使用ください。 様式1.志願理由書（PDF：82KB） 様式2.報告書（PDF：123KB） 様式2.報告書（エクセル：87KB） 様式3.自己申告書（PDF：82KB） 様式4.入学志願証明書（PDF：55KB） 様式5.誓約書（PDF：

の内容に関わる変更はありません。 ＜書式・様式＞ 書式・様式 備考 1 許可申請マニュアル（書式）（ワード：25KB） （委任状、申請理由書、通行承諾書、通路を拡幅する承諾書） H30年11月15日改訂 2 許可申請マニュアル（参考書式）（エクセル：39KB） （登記事項証明書（一覧）

接種費用助成対象認定申請書（PDF：118KB）（別ウインドウで開く） （2）千葉市特別の理由による任意予防接種費用助成に関する理由書（PDF：116KB）（別ウインドウで開く）（主治医等に記載を依頼してください） （3）母子健康手帳（造血細胞移植手術が生じる以

生日を1日目として数え、土・日・祝日および年末年始休業日（毎年12月29日から1月3日）も含めます。期間を過ぎますと理由書が必要となり、過料に処せられる場合があります。 ※土・日・祝日・年末年始休業日および夜間における出生届を含む