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疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書（PDF：90KB） ・マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：107KB）（PDF：107KB） （記載例：本人自署（PDF：142KB）・代理人（PDF：139KB）） ・委任状（資格）（PDF：210KB） ・後期高齢者医療療養費支給（申請書（PDF：134KB）・申立書（PDF：94KB）） ・後期高齢者医療葬

等　総務省消防庁ホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 「予防的な保全策」の提出様式例（任意様式）と記載例（ワード：4,263KB）（別ウインドウで開く） このページの情報発信元 消防局予防部予防課 千葉市中央区長洲1丁目2番1

） 職員配置状況表 参考様式1-2（エクセル：26KB） 経歴書 参考様式2（ワード：19KB） 平面図 参考様式3（エクセル：19KB） （記載例（エクセル：52KB）） 居室面積一覧表 参考様式4（エクセル：25KB） 設備・備品等一覧表 参考様式5（ワード：30KB） （記載例（ワード：37KB）） 利用者から苦情

係 特定建築物,建築物環境衛生管理事業（登録営業所） その他 動物の飼養（収容）施設,プール,温泉 番号 書式名 記載例 PDF Word.Excel 1 理容所開設届必要書類一覧 ─ ダウンロード（PDF：131KB） ─ 2 理容所開設届 ─ ダウンロード（PDF：134KB） ダウンロード（ワード：28KB） 3 概要書（

利の種類」「転用の目的」が異なる場合は、1件の届出にまとめず、同一の者・種類・目的ごとに別の届出を作成してください。 ＜記載例＞ 第4条・一般的な場合（PDF：145KB）（別ウインドウで開く） 第5条・一般的な場合（PDF：174KB）（別ウインドウで開く） 第4条・届出者の

申込書に必要事項を記入の上、こども家庭支援課へ郵送もしくは持参にてご提出ください。 申込書【日本語版】（PDF：142KB） 記載例【日本語版】（PDF：166KB） 申込書【英語版】（PDF：53KB） 記載例【英語版】（PDF：165KB） 送付先 〒260-8722 千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所 こども家

作物がある撮影や営利イベントなど ・港湾施設目的外使用許可申請書（ワード：138KB） ・港湾施設目的外使用許可申請書（記載例）（PDF：217KB） 工作物がない撮影や非営利イベントなど ・港湾施設内行為許可申請書（ワード：300KB） ・港湾施設内行為許可申請書（記

入可否等審査を行い、条件が整わない場合は収集することができませんのでご了承ください。 ＜様式のダウンロード・記載例はこちら＞ ごみステーション（集積所）設置等届出書　様式（エクセル：25KB） ごみステーション（集積所）設置等届出書　記載例（

Aで内線4214～4217にお掛けください） 5 届け出様式：令和3年1月29日から押印不要になりました。ワード（ワード：50KB）：PDF（PDF：95KB） ※記載例（PDF：158KB） 6 添付文書：風営法許可の施設の場合、風営法の許可証の写しを添付してください。 ○喫煙できる場所を作る

します。） 添付書類の一覧表の印刷はこちら（PDF：98KB）（別ウインドウで開く） 共通書類 許可申請書（様式第１号）（ワード：128KB） 記載例（PDF：359KB） 申請土地の登記事項証明書 （全部事項証明書） 法務局の窓口で交付されるものに限ります。 公図の写し 法務局で交