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書様式（ダウンロード）（PDF：56KB） 診断書の内容等、詳細は「免許の新規申請に必要な診断書の内容」をご覧ください 4 合格証書の原本 千葉県以外で受験した方は、「写し」も持参ください 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウイ

他 免許証のことが分かる資料をできるだけお持ちください。 （免許証のコピー、登録番号・登録日のメモ、国家試験合格証書等） 免許証の種類ごとの申請となりますので、複数の免許証をお持ちの方は、その申請の数に合わせて必要書類及び

4 手数料 15,000円（この金額の収入印紙をお持ちください。郵便局等で購入できます） 5 封筒と110円切手 登録済証明書が必要な方（希望者）は、必要です 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為

。 初めて、免許の交付を受けたいとき 免許申請（新規申請） 氏名や本籍(都道府県名）を変更したとき 名簿訂正・免許証書換え交付申請 免許証を紛失したとき 免許証再交付申請 死亡されたとき 名簿登録まっ消申請 ※保健所（電話043-238-9921）までお

ラをご覧ください 4 手数料 9,000円／この金額の収入印紙をお持ちください。郵便局等で購入できます 5 登録済証明書 希望する方（85円切手を貼ってください。速達を希望される方は追加で300円切手も貼ってください） 登録済証明書はオ

初めて、免許の交付を受けたいとき 免許申請（新規申請） 氏名や本籍(都道府県名）を変更したとき 籍（名簿）訂正・免許証書換え交付申請 免許証を紛失したとき 免許証再交付申請 死亡されたとき 籍（名簿）登録まっ消(削除）申請 ※医療職等免許証の

託する場合は、所在地の市・県ホームページなどで届出の確認をするか、委託先の歯科技工所に対し「開設届出に関する証明書」の提示を求めるなどで届出の確認をすること。また、届出の確認が取れないなど疑義が生じた場合には、歯科技

設備など） 《1》氏名または住所 変更届 戸籍謄本等（氏名を変更した場合のみ。変更事項の履歴のわかるもの） ※「許可証書換え交付」を、検討してください。 ※変更後30日を過ぎてから届け出る場合には、遅延理由書の添付が必要です。 《2》主たる研究所

可証再交付申請書（ワード：34KB）、許可証再交付申請書（PDF：61KB） 特定毒物研究者許可証（原本）※き損（破れ、汚れ等）した場合 身分証明書（写真付きのもの）※紛失の場合 再交付申請書の記入上の注意等 許可番号及び許可年月日について 許可証に記載され

請書（PDF：73KB） 研究施設の平面図 特定毒物の貯蔵設備の立体図 申請者の履歴書 申請者の診断書 申請者の身分証明書（社員証等）の原本と写し（原本は、窓口にて写しと照合後、直ちに返却します。） 研究内容等 毒物劇物取扱責任者の資格を証明す