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4 手数料 15,000円（この金額の収入印紙をお持ちください。郵便局等で購入できます） 5 封筒と110円切手 登録済証明書が必要な方（希望者）は、必要です 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為

。 初めて、免許の交付を受けたいとき 免許申請（新規申請） 氏名や本籍(都道府県名）を変更したとき 名簿訂正・免許証書換え交付申請 免許証を紛失したとき 免許証再交付申請 死亡されたとき 名簿登録まっ消申請 ※保健所（電話043-238-9921）までお

ラをご覧ください 4 手数料 9,000円／この金額の収入印紙をお持ちください。郵便局等で購入できます 5 登録済証明書 希望する方（85円切手を貼ってください。速達を希望される方は追加で300円切手も貼ってください） 登録済証明書はオ

初めて、免許の交付を受けたいとき 免許申請（新規申請） 氏名や本籍(都道府県名）を変更したとき 籍（名簿）訂正・免許証書換え交付申請 免許証を紛失したとき 免許証再交付申請 死亡されたとき 籍（名簿）登録まっ消(削除）申請 ※医療職等免許証の

託する場合は、所在地の市・県ホームページなどで届出の確認をするか、委託先の歯科技工所に対し「開設届出に関する証明書」の提示を求めるなどで届出の確認をすること。また、届出の確認が取れないなど疑義が生じた場合には、歯科技

設備など） 《1》氏名または住所 変更届 戸籍謄本等（氏名を変更した場合のみ。変更事項の履歴のわかるもの） ※「許可証書換え交付」を、検討してください。 ※変更後30日を過ぎてから届け出る場合には、遅延理由書の添付が必要です。 《2》主たる研究所

可証再交付申請書（ワード：34KB）、許可証再交付申請書（PDF：61KB） 特定毒物研究者許可証（原本）※き損（破れ、汚れ等）した場合 身分証明書（写真付きのもの）※紛失の場合 再交付申請書の記入上の注意等 許可番号及び許可年月日について 許可証に記載され

請書（PDF：73KB） 研究施設の平面図 特定毒物の貯蔵設備の立体図 申請者の履歴書 申請者の診断書 申請者の身分証明書（社員証等）の原本と写し（原本は、窓口にて写しと照合後、直ちに返却します。） 研究内容等 毒物劇物取扱責任者の資格を証明す

証再交付申請書（様式第四） 許可証再交付申請書（ワード：22KB）、許可証再交付申請書（PDF：69KB） 許可証（原本）（き損の場合） 身分証明書（紛失かつ個人申請の場合）：身分証明書は写真付きのものをご持参ください。 印鑑証明（紛失かつ法人申請の場合）：印鑑証

器具の一部を省略する場合のみ） 書換え 許可事項の変更により書換えをする場合 薬局製造販売医薬品製造業許可証書換え交付申請書（ワード：24KB） 手数料：2,500円 薬局製剤（薬局製造販売医薬品）製造業許可証 再交付 許可証の紛失等により