避難行動要支援者名簿

名簿に掲載される方への通知の発送について

名簿に掲載される方に対し、名簿を地域へ提供することの確認を得るため、新たに対象となった方へ通知を発送しますので、ご確認をお願いします。

名簿に掲載される方

• 65歳以上のひとり暮らしの方で、介護保険の要介護認定区分1・2の方、または要支援認定区分1・2に該当する方
• 要介護認定区分3~5に該当する方
• 次に該当する障害がある方
  視覚障害（1級又は2級）、聴覚障害（2級）、上肢機能障害（1級又は2級）、下肢機能障害（1級又は2級）、体幹機能障害（1級、2級又は3級）、乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害のうち上肢機能障害（1級又は2級）、乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害のうち移動機能障害（1級、2級又は3級）、呼吸器機能（1級）、小腸機能（1級）、精神障害（1級）、知的障害（AまたはⒶ）
• 難病患者で身体障害者手帳1・2級の方及び小児慢性特定疾病等で療養負担過重患者の方

 名簿提供先（市と情報提供に関する協定を結んだ団体に限る）

 　町内自治会、自主防災組織、マンション管理組合、千葉県警察、千葉市社会福祉協議会

通知到着後の流れは以下のとおりです。

1. 名簿の提供を拒否しない場合
   →手続き不要です。
2. 名簿の提供を拒否する場合
   →通知に同封されている「拒否届出書」（ワード：20KB）を返信用封筒で送付するか、高齢福祉課に直接提出してください。なお、拒否を取消ししたい場合は、「拒否撤回届出書」（ワード：21KB）を上記提出先へ提出してください。

　3. 1及び2を受け、地域への提供を開始します。（市と情報提供に関する協定を結んだ団体に限る。）

特別の事情のある方で、掲載を希望する方について

ご高齢でお互いに介護をされている方、日中独居の方、日本語による意思疎通に支障がある外国人の方などは、申し出により、名簿への掲載を求めることができます。希望する方は、高齢福祉課の窓口に備え付けの「申請書」（ワード：22KB）を提出してください。

各種様式

（様式第1号）千葉市避難行動要支援者名簿掲載申請書（ワード：22KB）
（様式第2号）千葉市避難行動要支援者名簿抹消届出書（ワード：20KB）
（様式第3号）千葉市避難行動要支援者名簿情報提供拒否届出書（ワード：20KB）
（様式第4号）千葉市避難行動要支援者名簿情報提供拒否撤回届出書（ワード：21KB）
（様式第5号）千葉市避難行動要支援者名簿記載内容変更届出書（ワード：20KB）
様式記載例（ワード：75KB）

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