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は本人の同一世帯親族ではない場合） 　委任状には、委任事項の記載（＝所得証明の取得など代理人に任せる内容）、代理人の住所・氏名、委任者の住所・氏名（本人が自署または記名押印）が必要です。 　上記の申請人、必要書類の詳細については、以下の

録証（カード）を本人から預かっていることで委任されていると見なすため、委任状は不要です。ただし、申請書に本人の住所、氏名、生年月日などを正しく記入していただきます。ご確認の上、窓口にお越しください。 印鑑登録証（カード）の提示

どの機関）が発行している顔写真付きのもの 2点以上の確認が必要な本人確認書類の例 窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日などが記載されている資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など 上記1及び2の本人確認書類

てお送りください。 申請書は次の事項が記載されていれば、便箋や他市区町村の申請書でも受付可能です。 取得者の住所、氏名、生年月日、必要な人との続柄 昼間に連絡がつく電話番号（必ず記入してください。連絡が取れない場合はそのま

付申請書（郵便用） 申請書は次の事項が記載されていれば、便箋や他市区町村の申請書でも受付可能です。 取得者の住所、氏名、生年月日 昼間に連絡がつく電話番号（必ず記入してください。連絡が取れない場合はそのまま返却させていただ

いますので、郵送で申請する予診票は、今後3か月以内に接種する分としてください。 ＜必要事項＞ 接種を受ける方の住所・氏名・生年月日 連絡先電話番号 郵送ご希望の予防接種の種類と必要枚数 以下の予診票を申請される方は、どの予診票

） 〇健康保険資格確認書・健康保険証（記号・番号・保険者番号・二次元コードは黒塗り） 【注】いずれも有効期限内のもの 【注】裏面に住所・氏名変更の記載がある場合は両面をコピー ● ● ● ● 代理人の本人確認書類1点（コピー） ● ● ● 受取口座を確認できる書類（コ

どの機関）が発行している顔写真付きのもの 2点以上の確認が必要な本人確認書類の例 窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日などが記載されている資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など 上記1及び2の本人確認書類

）が発行している顔写真付きの身分証明書など 2点以上で確認が済む本人確認書類の例 窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日など2点以上が記載されている資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など 上記1及び2の本

交付申請書（様式第1号）その2（個人用） WORD（ワード：25KB） PDF（PDF：59KB） 千葉市感震ブレーカー補助金交付申請者名簿（個々の住所・氏名・個数が記載されていれば、他の表でも可能） WORD（ワード：19KB） PDF（PDF：65KB） 千葉市感震ブレーカー設置推進事業補助金変更（中止・