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緑区 〒266-8550　千葉市緑区鎌取町226-1 043-292-8137 美浜区 〒261-8581　千葉市美浜区真砂5-15-2 043-270-3150 利用申込書 様式（PDF版）※両面印刷（PDF：1,319KB）（別ウインドウで開く） 様式（Excel版）（エクセル：40KB）（別ウインドウで開く） 電子申請（ちば電子申請サービス）（外部サイトへリ

れた方は、市内協力医療機関、各区保健福祉センター健康課、医療政策課に置いてある予診票または、ダウンロードして印刷した予診票をお使いください。 予防接種番号が不明な場合は、予診票の予防接種番号の記載欄は空欄で結構です。

ドウで開く） 郵送申請 郵送申請される場合は、以下から申請書および申請書送付用封筒様式をダウンロードして印刷し、申請書に顔写真（縦4.5cm、横3.5cm）を貼り、必要事項を記入のうえ、封筒を組み立てて申請書を封入して郵送してくださ

可） 　例1.）車検証（A4サイズ） 　例2.）電子車検証（A6サイズ）及び自動車検査証記録事項 　例3.）電子車検証（A6サイズ）及び紙印刷した車検証情報ファイル※ 　※車検証閲覧アプリから出力・印刷して持参してください。 　電子車検証については、国土交通省の

「Ⅲ．添付書類の準備」を必ずご参照ください。） ※有効期間内の被保険者証、資格確認書、マイナポータル「健康保険証情報」画面を印刷したもの（いずれか1点） ※画像添付の際は、各種番号が見えないよう、マスキング処理をお願いします。 システムメ

なお、各区（市役所、花見川区役所、稲毛区役所、若葉区役所、緑区役所、美浜区役所）及び千葉市総合保健医療センターに、検索、印刷ができる端末を設置しておりましたが、令和3年3月31日をもちまして運用を終了し、4月に撤去いたしました。 【

面図・従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表など）（エクセル：428KB） 参考様式1～14 4-4-2 誓約書（エクセル：23KB） ※片面印刷で2ページになる場合は割印が必要となります。両面コピー若しくは1ページ印刷での提出も可です。 参考様式15 4-4-3

せん。 処分地使用申請書（エクセル：35KB） 処分地使用申請書（PDF：272KB） 処分地使用申請書記載例（PDF：682KB） 必要事項をご記入の上、印刷し、処分したいごみと一緒にお持ち込みください。（工場にも申請書がありますので、その場でもご記入いただけます。） 注）

くできません。 A1.お手数ですが、相談室までお電話でお問い合わせください。 Q2.初回面接用シートのダウンロード、印刷ができないのですが。 A2.用紙を郵送いたしますので、お電話でお知らせください。なお、こちら（外部サイトへリンク）（別ウ

ードする場合】 下記のリンクから希望する予防接種の「予防接種実施依頼書の交付申請書」をダウンロードし、A4用紙に印刷してください。 ・予防接種実施依頼書の交付申請書（ワード：18KB）（別ウインドウで開く） 申請用紙に必要事項を記入し、医