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・貸与業許可更新申請書（ワード：33KB） 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（PDF：120KB） 記載例（PDF：1,107KB） 許可証（原本） 手数料・・・12,700円（現金） 管理者の継続研修の受講を証明する書類（直近のもの）の原本を持参してください。 更新申請書の記

葉市里帰り等新生児聴覚検査費用助成申請書兼報告書（様式第1号）（PDF：142KB） 医療機関が発行した領収書及び明細書の原本（産婦氏名、領収年月日、領収印、検査機関名、新生児聴覚検査の金額について健康保険適用外であることがわかるもの。）

れが”許可証”の代わりとなります。大切に保管してください。） 営業所の平面図 管理者の資格を証する書類の写しと原本・・・・・・家庭用の管理医療機器（電気治療器を除く）のみを取扱う場合は不要 （医療機器販売貸与管理者基礎講習修了証等） （資格

診療所,医療従事者の資格確認,免許確認 無資格者による医療行為を防ぐために、医療機関においては資格免許証原本の確認を徹底してください。 また、平成16年4月以降の医師免許登録者及び平成18年4月以降の歯科医師免許登録者

証の裏面の「異動事項記載欄」に変更後の新しい住所・氏名・勤務先を記入してから両面をコピーしてください。 住民票（原本）　1通（住所変更の場合のみ） 戸籍抄本（原本）又は戸籍個人事項証明書（原本）又は旧氏名併記の住民票（原本）　1通（氏名変更

録研修機関に対して研修の申し込みを行う際に提出する書類の写し 研修を受講する職員との雇用契約書写し（要：原本証明） 登録研修機関の研修費用の内訳がわかる資料 暴力団員等に該当しない旨の誓約書（様式第３号）（ワード：23KB） 喀痰

タをFDまたはCDで提出ください。） 千葉市収入証紙（申請手数料） 許可証の交付部数について 千葉市では、許可証は「原本」1部のみの交付といたします。 申請車両が複数台あるときは、各車両には、許可証「原本」を複写したものを携帯してくださ

合により、現在の戸籍(お取りいただいた戸籍）の他にも戸籍が必要となることがあります ※住民票不可 3 免許証 原本 4 手数料 千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）　3,200円 このページの情報発信元 保健福祉局医療衛生部保健所総務課 千

氏名と住所の両方を記入してください。) 管理者の資格を証する書類（医療機器販売貸与管理者基礎講習修了証等）の原本とその写し （資格証原本や卒業証書は、窓口にて写しと照合後、直ちに返却します。成績証明書、卒業証明書等について

ください。 ※押印が必要な書類は、FAX・Eメール等で提出できません。郵送・持参にてご提出ください。 項目名 提出書類名 原本／ 記入例 ダウンロード ファイル 担当班 廃棄物管理責任者届出 （電子申請（外部サイトへリンク）を利用可） 様式第3号 廃棄