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明細書兼診療領収明細書（FormAandFormB（Dental））、翻訳用紙 ダウンロード（ワード：63KB） ダウンロード（PDF：136KB） 8 ＜海外療養費＞ 調査に関わる同意書 （申請内容について、現地医療機関等へ事実調査するための同意書） ※原則、治療を受けた本人が記入してください。 ※日本語

ル（ワード：63KB） 3-14 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 excelファイル（エクセル：36KB） 3-15 保育所等訪問支援利用同意書 wordファイル（ワード：24KB） （ページの先頭へ戻る） 番号 名称 ダウンロード 4-1 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給

類 　　※　１～４は全員提出、５～6は該当する方のみご提出ください。 在宅高齢者等おむつ給付等申請書（様式第1号） 調査同意書（様式第1号の2） おむつ給付等事業配達相談連絡票（様式第2号） 介護保険被保険者証の写し 市で税情報の確認ができ

世帯を含む） 市民税所得割非課税世帯（市民税非課税世帯を含む） 利用申請書（様式第1号） 協力員・親族連絡先登録同意書（様式第2号） 誓約書（様式第3号） 電話回線承諾書兼確認票 高齢者福祉電話貸与契約書（様式第4号）2部　※高齢者福祉電話

付開始前の方も含む） ・検診医療機関から千葉市に検診結果（特定健康診査・健康診査に係る項目のみ）を提供することに同意される方（今後の保健事業に活用します） ※検診日時点で被保険者の資格を喪失したとき、または千葉市に住所を有

請 生活に困っておられる状況をお聞きして、生活保護申請書を提出していただくとともに、調査・決定に必要な書類（同意書・収入申告書・資産状況申告書・年金関係調書・生活歴・扶養義務者の状況調・家賃地代証明書等）をお渡しします。なお、保

ードできます。 「千葉市都市基本図・千葉市都市図の利用における注意事項（PDF：633KB）（別ウインドウで開く）」をお読みになり同意の上ご利用ください。 測量法の申請については、(測量成果の複製・使用承認申請)をご覧ください。 千葉市都市基本図は

です。上下水道料金の使用者名と別名義のクレジットカードでもお申込みいただけます。ただし、必ず、ご使用者本人の同意を得たうえでお申込みください。 ご使用者とクレジットカード会員の方が異なる場合、ご使用者が上下水道料金

以上の方で、千葉県後期高齢者医療保険または千葉市国民健康保険に加入している場合は、不要です。 「印鑑」　※申請書の同意欄に、本人署名または記名・押印済みの場合は不要です。 申請者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等） （代理

出ください。 1.申請書 千葉市介護職員研修受講者支援事業助成金交付申請書（兼請求書・兼個人情報の利用に係る同意書）（ワード：37KB）（別ウインドウで開く） 千葉市介護職員研修受講者支援事業助成金交付申請書（兼請求書・兼個人情報の利用