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発性等についての説明を受けた後、検診票の検査実施希望の署名欄に署名していただけない方 その他、医師が検査困難と判断した方 〈受診前にご注意いただきたい方〉 抗血栓薬服薬中の方は、出血のリスクを考慮するため、服薬状況など

票　PDF（PDF：410KB）、エクセル（エクセル：43KB）、記載例（PDF：512KB） 施設（事業）利用に関する同意書　PDF（PDF：118KB）、ワード（ワード：41KB） 保育することが困難な状況を確認するための書類 マイナンバー（個人番号）申告書　PDF（PDF：168KB）、ワード（ワード：56KB） マイナンバー記載による確認書

形態 種類 主な利用理由 利用日数 定期利用 就労、通学、職業訓練等により、家庭での保育が1月あたり32時間以上困難 週2日または3日の 特定の曜日 不定期利用 育児疲れ、入院、病気、介護、裁判員等により、家庭での保育が一時的に困難 1月

さい。 消えるペン（フリクションペン）は使用しないでください。 病気等のやむを得ない事情により委任状を書くことが困難な方については、委任状を代筆することが可能な場合があります。詳しくはお問い合わせください。 委任状の書式

会、銀行預金照会、財産の差押えをせざるを得ないこともありますのでご注意ください。 なお、家計の状況により納付が困難な場合は、必要に応じて納付相談にも応じています。 ＜保育料等の納付相談＞ 幼保運営課 管理班 保育料徴収担当 043-245-

ールの場合には 妊産婦の名前 母子健康手帳番号 分娩予定日 連絡先（電話番号・メールアドレスなど） 来所が困難な理由 をご記載ください。メール確認後には、担当者よりご連絡いたします。 利用料のうち、自己負担割合に応じた金額が自己

税額は、なぜ口座振替できないのですか？ 従業員の異動等により、毎月の振替金額に変動があり、正確性を保つことが困難なことから実施しておりません。 ⇒特別徴収税額は、なぜコンビニ納付できないのですか？ コンビニ納付を行うために

1-3 納付書が手元にない、納付書を紛失したときなど（再発行） 介護保険料の納付相談 ※その他、保険料の納付が困難なときもこちらへ 今年度分、過年度分 （参考）生活自立・仕事相談センター 1-4 保険料を納め過ぎたとき 介護保険料還付請求

減免など 市税の減免・申告・納付等の期限の延長・納税の猶予 災害や生活困窮などの事情により、市・県民税の納税が困難な場合は、納期限の延長や減免を受けられる場合があります。 普通徴収に関する個人市民税 課名 所在地 連絡先 ＜ご住所

印、欠けやすいプラスチック印） 破損（例：印の縁が欠けているなど）、摩滅しているもの 印影が不鮮明で文字の判読が困難なもの 住民票に記載されている氏名（氏・名・氏名）を表していないもの 職業・資格・その他氏名以外の事項を表しているも