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記入いただくか、次のページからデータをダウンロードしてご記入の上お持ちください。 申請書ダウンロード 保証書欄は保証人が必要事項（氏名・住所・生年月日・印鑑登録番号）を記入し、保証人の登録印を押印してください。 他の申請欄は

が発行した顔写真付きの書類 （2）上記（1）の書類をお持ちでない方は、複数の書類 （イ）健康保険被保険者証、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など （ロ）学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など （

が発行した顔写真付きの書類 （2）上記（1）の書類をお持ちでない方は、複数の書類 （イ）健康保険被保険者証、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など （ロ）学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など （

葉市の戸籍で確認ができる場合は不要です。） 取得者が生命保険の受取人の場合は、受取人であることがわかる保険証書 提出先から証明を求められている具体的な内容が確認できる資料（提出先からの指示書など） 債権者等からの取得

費助成受給券交付申請書（申請窓口でお渡しします。） ひとり親家庭等であることを証明する書類（戸籍謄本、遺族年金証書、児童扶養手当証書等） 加入医療保険情報確認書類の写し（対象となる方全員分） 前年（1～10月に申請する場合は前々年）

が発行した顔写真付きの書類 （2）上記（1）の書類をお持ちでない方は、複数の書類 　（イ）健康保険被保険者証、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など 　（ロ）学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など 　（

が発行した顔写真付きの書類 （2）上記（1）の書類をお持ちでない方は、複数の書類 （イ）健康保険被保険者証、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など （ロ）学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など （

り、公私の扶助を受ける場合 収入等の状況に応じ、必要と認められる額 扶助の内容が確認できる書類（児童扶養手当証書など） 収入及び所有する資産が確認できる書類（年金受給証、預貯金通帳など） 資産調査に関する同意書 所有資産に関

付きの書類 （2）上記（1）をお持ちでない方は、複数の書類 （イ）資格確認書 (有効期限内の健康保険被保険者証) 、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など （ロ）学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など （

真付きの書類 (2)上記(1)の書類をお持ちでない方は、複数の書類 (イ)資格確認書 (有効期限内の健康保険証) 、年金手帳、年金証書、住民基本台帳カード（写真なし）など (ロ)学生証、法人が発行した身分証明書、シルバーカード（いずれも写真付き）など (