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設者住所、氏名 【個人の場合】 開設者の本人確認ができる書類（運転免許証等） 変更の前後が確認できる公的な書類原本 代理人が届け出る場合は委任状および代理人の本人確認ができる書類（運転免許証等） 【法人の場合】 変更の前後が確認で

な書類】 1.予防接種費用償還払い請求書（予防接種実施依頼書と一緒にお送りします） 2.予防接種で支払った領収書の原本（コピー不可） 3.予診票（原本またはコピーのどちらかを、接種した医療機関からもらってください） 以上3点を医療

ンロード）」からダウンロードしてください。） ●受給券の写し ●お子さんの加入医療保険情報が分かるものの写し ●領収書の原本（受診者の氏名、受診年月日、保険点数のわかるもの） ●保護者名義の口座のわかるもの ※なお、高額療養費、附加給付等に

明書の添付が必要となります。 認定書の交付は公印を押印したスキャンデータのメール送付となります。認定書の原本が必要な場合は郵送による申請をご利用ください。 【窓口での申請】 受付時間 9時00分～12時00分 13時00分～17時00分 受

登記事項証明書（法人の場合） 管理者の使用関係証明書 勤務薬剤師・販売従事者の使用関係証明書 薬剤師免許証（原本） 登販売従事登録証（原本） 特定管理医療機器・電気治療器を取扱う店舗においては、管理者の資格証の原本とコピー 添付書

ーカード 窓口に来る方の本人確認書類 本人確認書類のうち、Ａのもの１点 または Ｂのもの２点をお持ちください。原本に限る。 代理権が確認できる書類（法定代理人の場合のみ） 親権者：戸籍謄本等（住民票上同一世帯で親子関係がわかる

用契約等を示す書類（使用関係証明書等） 管理者の資格を証する書類（医療機器販売貸与管理者基礎講習修了証等）の原本とその写し （資格証原本や卒業証書原本は、窓口にて写しと照合後、直ちに返却します。成績証明書、卒業証明書等につ

に限る 該当する方は、必ず内容をご確認の上、ご対応下さい。 ・【参考1】職歴に関する証明書等について（PDF：386KB） ・【参考2】原本証明した履歴書等の写しについて（PDF：256KB） 指定様式 ※別様式では原則受付できません。 ・【別紙２】職歴証明書 　　Excel形式（エクセル：41KB）、

1）日本骨髄バンクが実施する骨髄バンク事業において、以下いずれかを証明する日本骨髄バンクが発行する書類の原本 a.骨髄等の提供を完了したこと b.2025年4月1日以降に骨髄等の提供についての最終同意を行った後に当該骨

申込書（記入例）（PDF：379KB） 10-3web口座振替申込み手続きについて（PDF：139KB） 10-4千葉市学校給食費等口座振替依頼書（4枚複写）※原本をお渡しします。 11部活動地域移行について（PDF：399KB）