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します。（申請時に未使用の受診票を添付していただきます。） 助成額は、受診1回毎に計算をします。 【必要書類】 申請書（様式第1号）（PDF：276KB） 健診機関発行の領収書（必要な場合は写しを取ってお返ししています。） ＊領収書がない人は、里帰り等妊婦一

に指導を行うことがある。 交通等に関する規程 1 自転車による通学 (1) 自転車で通学しようとする生徒は,「所定様式」により,自転車通学許可願・自転車登録票を学校に提出すること。学校に乗り入れる自転車には,学校指定のステッカーを

市保健福祉局高齢障害部介護保険課 更新申請に係る書類一覧表（ワード：23KB）（一覧表で必要書類を確認の上、下記から様式をダウンロードしてください。） 指定（許可）更新申請書 居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス　（様式第１号） 　指定

受付後、収集車両の進入可否等審査を行い、条件が整わない場合は収集することができませんのでご了承ください。 ＜様式のダウンロード・記載例はこちら＞ ごみステーション（集積所）設置等届出書　様式（エクセル：25KB） ごみステーション（集積所）

千葉保健福祉局高齢障害部介護保険事業課内 指定(許可)申請書 居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス用 様式第一号：指定（許可）申請書　(エクセル：42KB） 地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援用 様式第二号：指定(許可)

所等は下記問い合わせ先をご確認ください。 完成予定の約2か月前～建物完成時 1．住居表示（付番・変更・廃止）申請書 様式（PDF）のダウンロード（PDF：84KB） 様式（Excel）のダウンロード（エクセル：41KB） ※裏面がありますので、印刷する場合は両面印刷してくださ

階 3 電話：043-245-5201 4 受付方法：郵送、電子メール、FAX（043-245-5659）、窓口（5階カウンターAで内線4214～4217にお掛けください） 5 届け出様式：令和3年1月29日から押印不要になりました。ワード（ワード：50KB）：PDF（PDF：95KB） ※記載例（PDF：158KB） 6 添付文書：風営法許可の施設

にこちらの書類を送付いただいても対応いたしかねます。 名称 ダウンロード 委託契約書 ※事務受託法人は別の様式を使う場合があります。 お問い合わせください。 A3両面印刷（PDF：350KB） ※原則は、A3両面印刷（短辺とじ）としてください。片面印刷等

人となり、転居される方からの委任状が必要です。 1　引越しをする方が記入した委任状 委任状には特に決まった様式はありませんが、必要事項が記載されていない場合は受付ができません。記載不備を防ぐために「委任状の書き方につ

。 臨床調査個人票の留意事項（ワード：104KB） 支給開始日の遡りおよび診断年月日について（PDF：977KB） 臨床調査個人票の紙様式の送付の取りやめについて これまで指定難病の患者さんに対し、更新案内と一緒に送付していた臨床調査個人票の