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真のサイズはタテ3.0センチメートル以上×ヨコ2.4センチメートル以上。コピー不可。プリントの場合は写真出力用紙（厚手）に印刷されたもの。裏面に氏名・署受付番号を記入してください。 このページの情報発信元 消防局予防部予防

出書（PDF：94KB） 1-4 自立支援医療受給者証再交付申請書（PDF：70KB） ・それぞれ、2部ご提出ください。 ・1-2の診断書（黄色のA3用紙）は、医師氏名自署又は記名押印が必要です。 ・診断書の作成費用は自己負担となります。 ※ページ不足等、早急に上限管理票が

けられる手続きがあります。 委任状の書式はダウンロードできます。ダウンロードの環境がない方は、便せんなどの用紙で委任者本人が作成してください。 消えるペン（フリクションペン）は使用しないでください。 病気等のやむを得ない

料を申し受けます。 事前に申込書にご記入頂けます。ご記入いただいた申込書を総合案内にご提出ください。 申込用紙 　申込書：Excel（エクセル：13KB）　PDF（PDF：191KB） 特典 特典内容 1.わくわくあにまるフィールド ワイルドキッチンカフェ ソフトクリーム

可燃ごみ 紙おしぼり 可燃ごみ 紙おむつ 可燃ごみ 紙缶・紙皿（飲料用・菓子用など） 可燃ごみ 紙きれ（メモ用紙など） 資源物（古紙・布類）の【古紙（雑がみ）】 紙コップ 可燃ごみ かみそり・シェーバー 不燃ごみ かみそり機 不燃ごみ かみそりの刃 不燃ごみ 紙

ださい。 利用停止は２４時間３６５日受付 電話 0120-95-0178 聴覚障がい者専用ファックス 0120-601-785 ※聴覚障がい者専用のFAX用紙があります。詳細は、マイナンバーカード総合サイト（外部サイトへリンク）をご覧ください。 警察署への遺失物届 マイナンバ

-5 保険料を納付書でなく預金口座から引き落としにしたい 介護保険料の口座振替 ※金融機関備え付けの専用用紙、またはWeb口座振替（インターネット）をご利用ください。 ※特別徴収（年金からの天引き）の方は納付方法の変更はできませ

のみ 様式（ワード：25KB）（別ウインドウで開く） 区 電子申請（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 7 特記事項用紙（要介護認定調査用） ※要介護認定調査時に利用する用紙です。 様式（エクセル：31KB）（別ウインドウで開く） 区 要介護認定調査委託に関

が署名いただくのみで結構です。 ページの先頭へ戻る 予診票の郵送申請 予診票の郵送を希望される方は、メモ用紙に必要事項を記載し、切手を貼った返信用の封筒と一緒に医療政策課まで送付してください。 封筒などが医療政策課に

で強くこすると色が浮き出るものは感熱紙です。 可燃ごみ ファクシミリ受信紙（感熱紙以外の普通紙・OA紙・コピー用紙） 資源物（古紙・布類）の【古紙（雑がみ）】 ファンヒーター 粗大ごみ フィルム（写真用） 可燃ごみ フィルムケース 可燃ごみ ブースタ