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もの（マイナンバーカード、資格確認書（有効期限内の健康保険証を含む）等）） 予診票（別ウインドウで開く）（事前に入手し記入した場合） 身体障害者手帳のコピー（該当する方） ※右記に該当する方のみ：接種日に60歳～64歳の方で、ヒト免疫不全ウイ

　検診班 FAX番号：043-238-9946 以下のことをご記載ください 1.住所、2.氏名（フリガナ）、3.生年月日、4.年齢、5.電話番号をご記入ください。 住民票の住所以外の宛先に発送を希望する場合 住民票の住所以外の宛先へ受診券シール送付をご希望の

となりますのでご注意ください。 ※詳細については、「個人住民税の特別徴収を徹底します」をご覧ください。 指定番号の記入 指定番号がある場合は、給与支払報告書（総括表）の下段「前年の特別徴収義務者指定番号」の欄に指定番号を記入し、提

第二表「住民税に関する事項」欄の「配当割額控除額」または「株式等譲渡所得割額控除額」欄に特別徴収された住民税額を記入することで、配当割額控除額・株式等譲渡所得割控除額として所得割額から差し引かれます。 課名 所在地 電話番号

.4センチメートル以上。コピー不可。プリントの場合は写真出力用紙（厚手）に印刷されたもの。裏面に氏名・署受付番号を記入してください。 このページの情報発信元 消防局予防部予防課 千葉市中央区長洲1丁目2番1号 セーフティー

厳守） 5　即時提供請求に必要な書類 　（1）出願者が請求する場合 　➀受検票 　②即時提供受付票（別ウインドウで開く） 　※記入例はこちら6（別ウインドウで開く） 　（2）法定代理人（親権者等）が請求する場合 　①受検票 　②即時提供受付票 　③写真付きの身分証明書（運

ウンロード 委任状は委任する方の意思が確認できる内容であれば用紙・書式は問いませんが、必ず下記の内容をご記入ください。また、委任状は全て委任者がご記入ください。 あて先「（お住いの区）区長あて」 委任状作成日 委任者（依頼した方）

数によりやむを得ず5月からとなる場合があります。 口座振替依頼書でのご登録 口座振替依頼書に必要事項を記入し、口座を設けている千葉市公金取扱金融機関（別ウインドウで開く）の窓口で直接お申し込みください。 ※　アフタースク

がいる場合には、その従業員の給与支払報告書個人別明細書の摘要欄に普通徴収に該当する理由の符号（普A～普F）を記入してください。 また、給与支払報告書総括表に記載の普通徴収該当人数と一致するよう『普通徴収切替理由書』に切

必要があります。認定結果が出るまで1か月前後かかりますので、お早めに申請ください。 No. 申請書・様式名 様式 (Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 1 新規に介護認定を受けたい（随時）。介護認定の有効期限が近いので更新をしたい（60日前から）。