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更新日:2019年7月8日

国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

国民健康保険関係の様式・申請書等ダウンロードページです。

 

ダウンロードに係る注意事項

印刷用紙は必ず【A4サイズ】で【白色かつ無地】のものを使用してください。
(感熱紙、他用紙の裏側などは使用出来ません。)
※複写式のものなどは、窓口のみでの取扱いとなっています。

 

資格届出関係

※届出の手続きについて、詳しくは国保のしおり36ページをご覧ください。

様式・申請書名 Word/Excel PDF
健康保険資格喪失証明書
(社会保険等の資格喪失を証明する様式)
ダウンロード(ワード:35KB) ダウンロード(PDF:88KB)

療養費支給申請関係(医療費の全額を支払った場合)

  • やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき…1、2、3
  • 輸血の生血代やコルセット・ギプスなどの治療用装具代がかかったとき…1、2
  • 医師の指示で、はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けたとき…2
  • 海外渡航中に治療を受けたとき(海外療養費)…1、2、4~6

※世帯主以外の方が手続き・受領する場合は、上記の他「3.委任状」が必要です。
※その他、申請手続きに必要なものについては、国保のしおり14・15ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 療養費支給申請書
※はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けた方は、施術者が作成した専用の「療養費支給申請書」が必要です。(こちらの様式では受付できません。)
ダウンロード(エクセル:58KB) ダウンロード(PDF:230KB)
2 委任状
※世帯主以外の方が手続き・受領する場合に必要です。
ダウンロード(エクセル:26KB) ダウンロード(PDF:58KB)
3 診療領収明細書
(保険証を持たずに医療機関にかかった際、医師等に記入してもらう様式)
ダウンロード(ワード:54KB) ダウンロード(PDF:118KB)
4 <海外療養費【医科】>
【医科】診療内容明細書(Form A Attending Physician’s Statement)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:124KB)
5 <海外療養費【医科】>
【医科】領収明細書(Form B Itemized receipt)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:37KB) ダウンロード(PDF:110KB)
6 <海外療養費【歯科】>
【歯科】診療内容明細書 兼 診療領収明細書 (Form A and Form B(Dental))、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:63KB) ダウンロード(PDF:136KB)
7

<海外療養費>

調査に関わる同意書

(申請内容について、現地医療機関等へ事実調査するための同意書)

※原則、治療を受けた本人が記入してください。

※日本語のほか、治療を受けた現地の言語で記入が必要です。英語・中国語・韓国語・タイ語のうち、該当する言語のものを使用してください。

 その他の言語の場合や、現地の言語での記入が難しい場合等は、英語で記入してください。

【日本語・英語】ダウンロード(ワード:37KB)

 

【日本語・中国語】ダウンロード(ワード:36KB)

 

【日本語・韓国語】ダウンロード(ワード:40KB)

 

【日本語・タイ語】ダウンロード(ワード:41KB)

【日本語・英語】ダウンロード(PDF:188KB)

 

【日本語・中国語】ダウンロード(PDF:216KB)

 

【日本語・韓国語】ダウンロード(PDF:260KB)

 

【日本語・タイ語】ダウンロード(PDF:249KB)

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証関係(窓口での医療費支払い軽減・入院時の食事代の軽減)

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおり17~20ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ダウンロード(エクセル:36KB) ダウンロード(PDF:67KB)

特定疾病の認定申請関係

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおり17ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 特定疾病認定申請書 ダウンロード(エクセル:36KB) ダウンロード(PDF:82KB)

交通事故にあったときなどの第三者行為の届出

※申請手続きについては、交通事故にあったときは(第三者行為)をご覧ください。

本人が届出する場合

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 第三者の行為による被害届 - ダウンロード(PDF:96KB)
2 念書 - ダウンロード(PDF:79KB)
3 同意書
※昭和19年4月1日以前生まれの方で、受診時に保険証の負担割合が1割だった方は、念書に代わり同意書が必要です。
- ダウンロード(PDF:92KB)
4

誓約書

※第三者に記載していただきます。

- ダウンロード(PDF:84KB)
5 調査書 -

ダウンロード(PDF:169KB)

6 人身事故証明書入手不能理由書
※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。
- ダウンロード(PDF:144KB)

 損害保険会社等が代理で届出する場合

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

第三者の行為による傷病調

- ダウンロード(PDF:509KB)
2 事故発生状況報告書 - ダウンロード(PDF:725KB)
3 同意書 - ダウンロード(PDF:411KB)
4

交通事故証明書入手不能理由書
※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。

- ダウンロード(PDF:485KB)

 

国民健康保険料用所得申告書

国民健康保険料用所得申告書は、お住まいの区の区役所市民総合窓口課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF

1

千葉市国民健康保険料用所得申告書

ダウンロード(エクセル:40KB)

ダウンロード(PDF:112KB)

2 千葉市国民健康保険料用所得申告書(記載例)        ー ダウンロード(PDF:164KB)

 

保険料軽減関係(非自発的失業者に係る申請)

※申請手続きについて、詳しくは手続き案内ページまたは国保のしおり31ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF

1

非自発的失業者に係る申請書(特例対象被保険者等届書)

-

ダウンロード(PDF:88KB)

保険料納付確認関係

郵送で申請をする場合は、下記の書類を健康保険課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

納付確認書交付申請書

-

ダウンロード(PDF:64KB)

 特定健康診査受診券(再)交付を住民票登録地以外に発送する

受診券シール(再)発行を住民票登録地以外へ送付希望の場合は、下記の書類を健康保険課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

送付先変更届

ダウンロード(Word)

-

 

 手続きに関するお問い合わせ先

千葉市各区役所市民総合窓口課

中央区役所市民総合窓口課

電話:043-221-2131

花見川区役所市民総合窓口課

電話:043-275-6255

稲毛区役所市民総合窓口課

電話:043-284-6119

若葉区役所市民総合窓口課

電話:043-233-8131

緑区役所市民総合窓口課

電話:043-292-8119

美浜区役所市民総合窓口課

電話:043-270-3131

 

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このページの情報発信元

保健福祉局健康部健康保険課

千葉市中央区千葉港2番1号 千葉中央コミュニティセンター地下1階

電話:043-245-5143

ファックス:043-245-5544

hoken.HWH@city.chiba.lg.jp

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