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・家族申請用） （ケアマネジャーからの申請は、別途「情報提供申出書」です。） ※証明する書類の添付が必要です（場合により原本の提出を求めます）。 様式（ワード：39KB） 区の窓口でくわしい説明を聞くこともできます。 電子申請（外部サイトへリンク）（別

了承ください。 申請の際に本人確認を行います。本人確認書類のうち、以下いずれかの組み合わせで揃えてください（原本に限る）。 １．Ａ２点 ２．Ａ１点＋Ｂ１点 ３．Ａ１点＋通知カードまたは個人番号通知書 ４．Ｂ２点＋通知カードまたは個人番号通知書 ※通知

ん。被保険者証は別途返却してください。　※認定調査の予約は、区に書類が回送されてからの受付となります。 　※押印済みの原本の提出が必須のものは、電子申請のほかに、別途原本の提出が必要となります。 お問い合わせは各提出先へお願い

ださい。 注記2：法定代理人の方は、戸籍謄本（千葉市に本籍がある方は不要です）、成年後見人の方は、登記事項証明書の原本など資格が確認できるものをお持ちください。 1　転出証明書 千葉市に引っ越してくる前の住所の市区町村で転出

（1）の送付先住所が確認できる官公署が発行した書類 《当該書類に記載された住所に送付します。》 代理人 委任状等（原本） 《法人の代理人の場合には、代表者印の押印が必要です。》 上記（1）の送付先住所が確認できる官公署が発行した書類 《当

る場合 県外で接種した定期予防接種の費用は、接種した医療機関で接種費用をいったん全額支払い、その後、領収証原本などの必要書類を添付して医療政策課に申請することによって、後日千葉市の基準額の範囲内で払い戻し（償還払

書類】 1.予防接種費用償還払い請求書（予防接種実施依頼書と一緒にお送りします） 2.予防接種で支払った領収書の原本（コピー不可） 3.予診票（原本またはコピーのどちらかを、接種した医療機関からもらってください） ※以下は該当する方

任状（PDF：75KB） 妊婦の本人確認ができるもの※（下記参照A,Bの中から1つ） ※本人確認ができるもの（有効期限内のもので、原本をご提示ください。） A 運転免許証、旅券、住基カード（顔写真付き）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、 官公

ナンバーカード ２．本人確認書類 　　マイナンバーカード以外の本人確認書類のうち、Ａのもの１点 または Ｂのもの１点。原本に限る。 法定代理人が手続きする場合 法定代理人による手続きの場合は、上記１,２に加えて、下記の書類が必要で

入済の出生届をお持ちください。 注記2：父母が婚姻中でない場合には母が届出人となります。 1　出生届、出生証明書（原本） 通常、出生証明書は出生届と一体となって印刷されており、医師等が記載し、病院等から発行されます。 病院から届出