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1.在宅のおおむね65歳以上で、ひとり暮らしの方 ※同居人が重度の要介護者である場合等は対象となります。（申請時に申立書（PDF：33KB）や確認書類等の提出が必要となります。） ※日中だけ同居人が不在という場合は対象外です。 ※「おおむね65歳」

が見切れなくうつるように撮影し、画像を添付します。 　明細がある場合も、画像を添付してください。 事実婚に関する申立書 事実婚の場合は、申立書が必要です。 事実婚に関する申立書（PDF：50KB） 様式をダウンロードし、記載の上、電子申請をする

務先が独立行政法人又は地方独立行政法人であることが明らかなもの お子さんと別居している場合 別居監護申立書 ※この他にも、請求者名義の金融機関の口座番号がわかるものなど、必要に応じて提出していただく書類があります。

の写し ＊取得した住宅に入居していない（住宅用家屋証明申請の段階で住民票を移していない）場合は、現住民票の写し+申立書※+疎明資料（後記（4）別途必要添付書類※1参照）を提出してください。 ※　申立書に代えて、宅地建物取引業者が、買主であ

その他、夫婦どちらかが外国籍の方等、夫婦関係が戸籍でないと確認できない方は提出が必要です。 事実婚に関する申立書（様式第6号）（PDF：199KB）（別ウインドウで開く） 事実婚の夫婦は提出が必要です。 夫婦別世帯の場合は、その理由も記載して

の証明書※ 住民票の写し（コピーは不可）※ 養育費に関する申告書（母子・父子家庭のみ。申請窓口でお渡しします。） 養育申立書（養育者家庭のみ。申請窓口でお渡しします。） 銀行口座のわかるもの（申請者名義に限る） 印鑑（朱肉を使うもの） その他、家庭

入及び所有する資産が確認できる書類（年金受給証、預貯金通帳など） 資産調査に関する同意書 所有資産に関する申立書など 所得が前年と比べて半分以下になった場合 前年の合計所得金額 150万円以下 所得割額の全額 当該年の所得が

情報に誤りがないかどうか、国保連合会へ送信する前に確認をお願いします。 請求に誤りがあった場合、本市へ過誤申立書を提出することにより、請求を取り下げることができます。 千葉市の過誤申立書の提出期限は毎月25日必着（当日

の解除申請書（PDF：107KB）（PDF：107KB） （記載例：本人自署（PDF：142KB）・代理人（PDF：139KB）） ・委任状（資格）（PDF：210KB） ・後期高齢者医療療養費支給（申請書（PDF：134KB）・申立書（PDF：94KB）） ・後期高齢者医療葬祭費支給（申請書（PDF：97KB）・申立書（PDF：79KB）） ・委任状（給付）（PDF：72KB） ・後期高齢者医療関係書類送付先変更（願（PDF：

座名義人が分かる部分の写し） 委任状（PDF：61KB）（申請者以外（夫など）の口座に振り込みを希望する場合に限り必要です） 申立書（PDF：59KB）（旧姓の口座に振り込みを希望する場合に限り必要です） 【申請期間】 出産した日から起算して1年の間（生まれた