不育症検査費助成事業

不育症の検査のうち、保険適用外の検査を要した医療費の2分の1を助成する

（上限額10万円）

5.前年分のご夫婦の合計所得が730万円未満である方。（1月1日から5月31日までの申請については、前々年分の所得）

　7月1日以降の申請については、税制改正により所得算定が変更されます。所得算定表にてご確認ください。

（所得算定表）（PDF：76KB）（別ウインドウで開く）

• 抗カルジオリピンβ₂グルコプロテインI（CLβ₂GPI）複合体抗体
• 抗カルジオリピンIgG抗体
• 抗カルジオリピンIgM抗体
• ループスアンチコアグラント
• 抗PEIgG抗体（抗フォスファチジルエタノールアミン抗体）
• 抗PEIgM抗体（抗フォスファチジルエタノールアミン抗体）

• 第Ⅻ因子活性
• プロテインS活性または抗原
• プロテインC活性または抗原
• APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）

• TSH
• fT4値
• TPO抗体

• 子宮卵管造影検査（HSG）
• ソノヒステログラフィー
• MRI検査
• 子宮鏡

検査日

申請期間

令和5年1月1日　から　令和5年12月31日までに

受けた検査

令和5年4月1日　から　令和6年3月31日まで

令和6年1月1日　から　令和6年12月31日までに

受けた検査

 令和6年4月1日　から　令和7年3月31日まで

千葉市不育症検査費助成事業申請書（様式第1号）（PDF：144KB）（別ウインドウで開く）　※申請者が記入

ご夫婦の所得額を証明する書類

※下記のいずれかについて、ご夫婦それぞれ1通ずつ書類の提出が必要です。源泉徴収票、確定申告書（控）は証明する書類となりません。

• 市民税・県民税所得証明書（転入者の方は前住所地の証明書が必要になる場合があります）
• 給与所得に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定通知書
• 市民税・県民税納税通知書（明細書添付のこと）

※所得証明書の発行は毎年6月10日頃（給与天引きの場合は5月15日頃）となります。

印鑑（スタンプ印不可）

戸籍謄本（発行から3か月以内、婚姻日がわかるもの、原本）

以下に該当する方は必要です

• 千葉市で初めて申請する方
• 夫婦が別世帯の方（どちらかが海外在住の場合も含む）（申請の都度提出が必要です）
• 対象の夫婦以外の方が世帯主の場合）（申請の都度提出が必要です）
• 事実婚の夫婦（双方の戸籍謄本が必要です）。

※その他、夫婦どちらかが外国籍の方等、夫婦関係が戸籍でないと確認できない方は提出が必要です。

事実婚に関する申立書（様式第6号）（PDF：199KB）（別ウインドウで開く）

• 事実婚の夫婦は提出が必要です。
• 夫婦別世帯の場合は、その理由も記載してください。

先進医療として行われる不育症検査実施機関として届出または承認がなされている医療機関

先進医療を実施している医療機関一覧のホームページ（外部サイトへリンク）

1回の検査にかかる費用の７割（上限６万円）

※算出された額に1,000円未満の端数が生じた場合は、切り捨てます。

検査が終了した日の属する年度内

先進医療として行われる不育症検査費助成事業申請書（エクセル：21KB）　　

※申請者が記入。

先進医療として行われる不育症検査費助成検査受検証明書（エクセル：19KB）　　

※主治医が記入。

・領収書の原本がない場合、助成ができません。原本は、申請受理印を押してお返しします。

・税務署に確定申告をする前に申請してください。

・保険適用の有無、治療内容等の確認のため、別途明細の提出をお願いする場合があります。

・原本、発行から３か月以内、個人番号（マイナンバー）の記載のないもの

・夫婦同一世帯の場合は世帯全員の住民票が必要、夫婦別世帯の場合は夫婦双方の住民票が必要です。

区

住所

電話番号