更新日：2026年3月17日

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大人の予防接種の予診票

予診票は千葉市内の協力医療機関に配布してあるため、接種当日に医療機関で入手し、記載していただくことができます。
前もって記載したい方は、以下の方法で入手することも可能です。

  1. 置いてある予診票を受け取る
    予診票の配布場所
  2. ダウンロードして印刷する
    定期予防接種の予診票データ・任意予防接種の予診票データ

※未使用の予診票をコピーしたものも使用できます。

なお、定期予防接種を千葉県内の市外の医療機関で接種する場合は、事前に千葉市の予診票を入手し、接種当日に医療機関にお持ちいただく必要があります。

また、定期予防接種を千葉県外の医療機関で接種する場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。予診票は、同依頼書を交付するときに一緒に送付いたしますので、まずは「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。

ご注意ください
  • 千葉市に住民票のある方は、他市区町村の予診票は使用できませんので、ご注意ください。

 予防接種の予診票の配布場所

以下の予診票については、各予防接種の市内協力医療機関のほか、表中の配布場所でも入手することができます。

予防接種の種類 配布場所
高齢者帯状疱疹・高齢者肺炎球菌 医療政策課・各区役所総務課・各保健福祉センター高齢障害支援課・市民センター
妊婦向けRSウイルス 医療政策課・各保健福祉センター健康課

※未使用の予診票をコピーしたものも使用できます。

予診票データ

 定期予防接種の予診票データ

各予防接種の接種対象者や接種回数、接種費用など、詳しくは各ワクチンのご案内ページをご欄ください。

妊婦向けRSウイルス（別ウインドウで開く）

高齢者帯状疱疹（別ウインドウで開く）

高齢者肺炎球菌（別ウインドウで開く）

高齢者インフルエンザ（別ウインドウで開く）

※令和7年度の高齢者インフルエンザ予防接種は、2026年（令和8年）1月31日で終了しました。

高齢者新型コロナ（別ウインドウで開く）

※令和7年度の高齢者新型コロナ予防接種は、2026年（令和8年）1月31日で終了しました。

【第5期定期接種】麻しん風しん混合ワクチン（別ウインドウで開く）

昭和37年4月2日から昭和54年4月1日までの間に生まれた男性のうち、過去にクーポン券を使用したことがない方で、2014年（平成26年）4月1日～2025年（令和7年）3月31日の間に受けた風しん抗体検査の結果、風しん抗体が不十分な方が対象です。

 任意予防接種の予診票データ

千葉市が費用助成を行っている検査および任意予防接種の予診票データを掲載しています。
対象者など詳しくは、各ご案内ページをご欄ください。

帯状疱疹（別ウインドウで開く） ※2026年(令和8年)4月1日開始

風しん抗体検査（別ウインドウで開く）

麻しん風しん混合ワクチン任意予防接種（別ウインドウで開く）

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保健福祉局医療衛生部医療政策課予防接種事業

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ファックス：043-245-5554

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