子どもの予防接種の予診票・予防接種番号

 予診票

予診票は千葉市内の協力医療機関に配布してあるため、接種当日に医療機関で入手し、記載していただくことができます。
前もって記載したい場合や、定期予防接種を千葉県内の市外の医療機関で受ける場合は、事前に以下の方法で入手し、接種当日に医療機関にご持参ください。

定期予防接種を千葉県外の医療機関で受ける場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。予診票は、同依頼書を交付するときに一緒に送付いたしますので、まずは「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。

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 予防接種の予診票データ

各ワクチンの接種対象者や接種回数、接種費用など、詳しくは各ワクチンのご案内ページをご欄ください。

ロタウイルス（別ウインドウで開く）

ワクチンには「ロタリックス（2回接種）」と「ロタテック（3回接種）」があります。接種するワクチンの予診票をご使用ください。2回目以降も1回目と同じワクチンを接種します。

• ロタウイルス（ロタリックス）予診票（PDF：269KB）（別ウインドウで開く）
• ロタウイルス（ロタテック）予診票（PDF：273KB）（別ウインドウで開く）

小児用肺炎球菌（別ウインドウで開く）

ワクチンには沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン「プレベナー20（PCV20）」と沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン「バクニュバンス（PCV15）」があります。接種するワクチンの予診票をご使用ください。原則、1回目に使用したワクチンと同じワクチンを使用します。

• 小児用肺炎球菌（20価）予診票（PDF：261KB）（別ウインドウで開く）
• 小児用肺炎球菌（15価）予診票（PDF：271KB）（別ウインドウで開く）

B型肝炎（別ウインドウで開く）

• B型肝炎予診票（PDF：252KB）（別ウインドウで開く）

DPT-IPV-Hib（ジフテリア百日せき破傷風不活化ポリオヒブ）：5種混合（別ウインドウで開く）

2024年4月以降、1期では5種混合ワクチンを用いた接種をします。ただし、4種混合＋ヒブワクチンで接種を開始した場合は、同一ワクチンで接種を完了することが原則です。

• DPT-IPV-Hib（5種混合）予診票（PDF：265KB）（別ウインドウで開く）

DPT-IPV（ジフテリア百日せき破傷風不活化ポリオ）：4種混合

• DPT-IPV（4種混合）予診票（PDF：263KB）（別ウインドウで開く）

DPT（ジフテリア百日せき破傷風）：3種混合

• DPT（3種混合）予診票（PDF：177KB）（別ウインドウで開く）

ヒブ（Hib）ワクチン（インフルエンザ菌b型）

• ヒブ（Hib）ワクチン予診票（PDF：257KB）（別ウインドウで開く）

不活化ポリオ（小児まひ）

• 不活化ポリオ（小児まひ）予診票（PDF：156KB）（別ウインドウで開く）

DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（別ウインドウで開く）

• DT（2種混合）予診票（PDF：331KB）（別ウインドウで開く）
  ※予防接種番号の記載欄は、予防接種番号が不明な場合、空欄で結構です。

BCG（別ウインドウで開く）

• BCG予診票（PDF：1,928KB）（別ウインドウで開く）

麻しん・風しん（麻しん風しん混合：MR）（別ウインドウで開く）

• MR（麻しん風しん混合）予診票（PDF：252KB）（別ウインドウで開く）

水痘（水ぼうそう）（別ウインドウで開く）

• 水痘（水ぼうそう）（PDF：249KB）（別ウインドウで開く）

日本脳炎（別ウインドウで開く）

予診票はワクチンを受ける年齢によって異なりますので、該当する年齢の予診票をご使用ください。

第1期予診票（乳幼児用）

生後6カ月～生後90か月未満の方の第1期初回・第1期追加接種

• 日本脳炎（3歳未満）予診票（PDF：256KB）（別ウインドウで開く）
• 日本脳炎（3歳以上）予診票（PDF：256KB）（別ウインドウで開く）

第2期予診票（小学校児童用）

9歳～13歳未満の方の第2期接種

• 日本脳炎（2期）予診票（PDF：323KB）（別ウインドウで開く）
  ※予防接種番号の記載欄は、予防接種番号が不明な場合、空欄で結構です。

措置接種用予診票

平成7年4月2日生～平成19年4月1日生、平成19年4月2日生～平成21年10月1日生まれの方で、不足分の接種

• 日本脳炎（措置）予診票（PDF：338KB）（別ウインドウで開く）
  ※表面と裏面の2頁になっています。両方に記載欄がありますので、必ず2頁とも印刷してください。
  ※予防接種番号の記載欄は、予防接種番号が不明な場合、空欄で結構です。

HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）（別ウインドウで開く）

• 9価HPV（シルガード9）予診票（PDF：353KB）（別ウインドウで開く）

※13歳以上16歳未満の方でHPV予防接種に保護者が同伴しない場合、あらかじめ予診票の「保護者記入欄兼同意書欄」に保護者の署名が必要です。
※16歳以上の方は、予診票の「保護者自署欄」にご本人が署名いただくのみで結構です。

おたふくかぜ任意予防接種の費用助成（別ウインドウで開く）

千葉市の制度を利用して、おたふくかぜ任意予防接種の費用助成を受ける場合に使用します。

• 【任意接種】おたふくかぜ予診票（PDF：253KB）

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 予診票の郵送申請

予診票の郵送を希望される方は、メモ用紙に必要事項を記載し、切手を貼った返信用の封筒と一緒に医療政策課まで送付してください。
封筒などが医療政策課に到着後、10日前後（土日祝日・年末年始の休日を除く）でご自宅に郵送いたします。
なお、予診票の様式は適宜改定していますので、郵送で申請する予診票は、今後3か月以内に接種する分としてください。

必要事項

1. 接種を受ける方の住所・氏名・生年月日
2. 連絡先電話番号
3. 郵送ご希望の予防接種の種類と必要枚数
4. 以下の予診票を申請される方は、どの予診票が必要かについてもメモに記載してください。
   ・ロタウイルス：「ロタリックス（2回接種）」または「ロタテック（3回接種）」
   ・小児用肺炎球菌：「プレベナー20（PCV20）」または「バクニュバンス（PCV15）」
   ・日本脳炎：「3歳未満」・「3歳以上」・「第2期」・「措置」のいずれか

返信用の封筒について

同封していただく返信用の封筒は、長形3号（120mm×235mm）、または長形3号以下の大きさの封筒を使用してください。
宛名欄に送付希望先の住所及び氏名をご記入ください。
切手（予診票9枚までは110円分の切手）を貼ってください。

送付先

〒260-8722
千葉市中央区千葉港1-1
千葉市役所本庁舎高層棟8階
千葉市医療政策課予防接種事業推進班　あて

※送付時の封筒の表面に「予診票郵送希望」と記載してください。

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 予防接種番号シール

お子さんごとに固有の番号（予防接種番号）が印字されているシールで、日本脳炎2期（9歳）、DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（11歳）を除く予防接種で、予診票に貼って使用します。

※予防接種番号シールの予診票への貼り方見本（PDF：252KB）
※日本脳炎2期（9歳）、DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（11歳）では、接種対象年齢を迎える直前に個別送付される予防接種番号印字済み予診票を使用します。

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 予防接種番号印字済み予診票

予防接種番号等があらかじめ印字された予診票で、日本脳炎2期（9歳）、DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（11歳）の定期予防接種で使用します。
予防接種番号印字済み予診票は、各予防接種の接種対象年齢を迎える直前にご自宅に送付します。

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 予防接種番号シール・予防接種番号印字済み予診票の再発行

郵送で受け取る

紛失や氏変更等により予防接種番号シール等が手元にない場合は、電子申請サービスからの発行申請、または医療政策課（電話：043-238-9941）まで電話での発行申請を行ってください。10日前後（土日祝日・年末年始の休日を除く）でご自宅に郵送いたします。

窓口で受け取る

保護者の方が医療政策課の窓口に直接お越しいただける場合は、シール等を即日発行いたします。
お越しいただく際は、下記の持ち物を医療政策課（千葉市役所高層棟8階Aカウンター）に持参してください。

予防接種番号シールが届く前に予防接種を受けたい場合

1. 医療機関へ行く際は、母子手帳の他に千葉市の住所が確認できるもの（子ども医療費助成受給券など）を持参してください。
2. 予診票の「予防接種番号シール」を貼付する欄（氏名・生年月日）を記入のうえ、接種を受けてください。予防接種番号の欄は空欄で結構です。
3. 医療機関から医療政策課へ予防接種番号照会の電話を入れるよう、お伝えください。
   ※予防接種番号は重要な情報であり、電話では本人確認が困難であることから、保護者からの電話での問い合わせには応じておりません。医療機関からの問い合わせのみ対応しています。

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