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更新日：2021年3月23日
申請書ダウンロード
里帰り等妊婦一般健康診査助成事業（償還払い）
| 申請書類 | 文章形式 |
|---|---|
| 申請書（様式第1号） | PDF（PDF：276KB） |
| 里帰り等妊婦一般健康診査実施状況等証明書（様式第2号） ※領収書がない場合等に必要です。 |
PDF（PDF：150KB） |
| 委任状 ※申請者以外に口座に振込する場合に必要です。 |
|
|
申立書 ※旧姓の口座に振り込みを希望する場合に必要です。 |
PDF（PDF：62KB） |
先天性代謝異常等検査
| 申込書類 | 文章形式 |
|---|---|
| 先天性代謝異常等検査申込書 | PDF（PDF：140KB） |
特定不妊治療費助成事業
| 申請書類 | 文章形式 |
|---|---|
| 申請書 | PDF（PDF：328KB） |
| 受診等証明書 | |
子育てサークル
| 申請書類 | 文章形式 |
|---|---|
| ホームページへの子育てサークル掲載申請書 | Word（ワード：39KB） |
以下の点にご注意ください！
※ダウンロードした申請書の名前欄は、必ず自筆で記入してください。
※申請書（様式）等のデータを取り置きされる場合は、その後変更（修正）されている場合があります。実際のご利用の際には、最新の提供情報をご確認ください。
※印刷の際には、用紙の選択やインクの濃度などにご注意ください。
- 印刷の際には、用紙の大きさは、A4サイズです。
- 用紙の種類は、感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側などの使用はできません
- 用紙は、利用者様のご負担です。
※このサービスでは、あらかじめ定められた申請書・申込書などの書式をネット上から配信しています。様式をパソコン・ソフトなどを用いて、改ざんされた場合や、定められた様式どおりでない場合、窓口で受け付けできないことがあります。
※手続きや申請書等について、ご不明な点がありましたら、担当窓口に確認してください。
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このページの情報発信元
保健福祉局健康福祉部健康支援課
千葉市美浜区幸町1丁目3番9号 千葉市総合保健医療センター2階
電話：043-238-9925
ファックス：043-238-9946
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