必要な手続きのご案内・書式ダウンロード（医療機関・薬局用）

下記の書類にご記入及び押印の上、毎月10日までに環境保全課管理班へ郵送してください。
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1番1号千葉市役所7階環境保全課管理班あて

1.医療機関からの請求に必要な書類

書類名	書き方、注意事項
公害診療報酬請求書（PDF：31KB）	公害医療機関の診療報酬の請求について（PDF：252KB）公害健康被害の補償等に関する法律の規定による診療報酬の額の算定方法（PDF：193KB）公害診療報酬請求書の記載例（PDF：83KB）
公害診療報酬明細書入院（PDF：403KB）入院外（PDF：328KB）	同上
作成手数料請求書（PDF：72KB）作成手数料請求書（ワード：20KB）	作成手数料請求書の書き方（PDF：96KB）

書類名

書き方、注意事項

同上

※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。

書類名	書き方、注意事項
公害調剤報酬請求書（PDF：9KB）	公害医療機関の診療報酬の請求について（PDF：252KB）公害調剤報酬請求書の記載例（PDF：75KB）
公害調剤報酬明細書（PDF：26KB）	同上

書類名

書き方、注意事項

同上

※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。

書類名	書き方、注意事項
医学的検査料報告書兼請求書（FVなし）（PDF：88KB）	医学的検査料報告書兼請求書記載例（PDF：258KB）
医学的検査料報告書兼請求書（FVあり）（PDF：88KB）	医学的検査料報告書兼請求書記載例（PDF：258KB）

書類名

書き方、注意事項

※一定の条件でフローボリューム曲線（以下、FV）の添付が必要になります。FVが不要な場合と必要な場合で請求書様式が異なるのでご注意ください。詳細は記載例をご確認ください。