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更新日:2020年8月25日
下記の書類にご記入及び押印の上、毎月10日までに環境保全課管理班へ郵送してください。
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階 環境保全課管理班 あて
書類名 | 書き方、注意事項 |
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振込先口座登録用紙(PDF:86KB) | 振込先指定口座登録用紙の書き方見本(PDF:180KB) |
※委任状(PDF:76KB) | 委任状の書き方見本(医療機関用)(PDF:111KB) |
※使用印鑑届(PDF:58KB) | 使用印鑑届の書き方見本(PDF:158KB) |
※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。
書類名 | 書き方、注意事項 |
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公害調剤報酬請求書(PDF:9KB) | 公害医療機関の診療報酬の請求について(PDF:252KB) |
公害調剤報酬明細書(PDF:26KB) | 同上 |
書類名 | 書き方、注意事項 |
---|---|
振込先口座登録用紙(PDF:86KB) | 振込先指定口座登録用紙の書き方見本(PDF:180KB) |
※委任状(PDF:76KB) | 委任状の書き方見本(薬局用)(PDF:112KB) |
※使用印鑑届(PDF:58KB) | 使用印鑑届の書き方見本(PDF:158KB) |
※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。
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このページの情報発信元
環境局環境保全部環境保全課
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階
電話:043-245-5183
ファックス:043-245-5553
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