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更新日：2020年8月25日
必要な手続きのご案内・書式ダウンロード（医療機関・薬局用）
下記の書類にご記入及び押印の上、毎月10日までに環境保全課管理班へ郵送してください。
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階 環境保全課管理班 あて
1 医療機関からの請求に必要な書類
毎月の請求に必要な書類
初回の請求に必要な書類
| 書類名 | 書き方、注意事項 |
|---|---|
| 振込先口座登録用紙（PDF：86KB） | 振込先指定口座登録用紙の書き方見本（PDF：180KB） |
| ※委任状（PDF：76KB） | 委任状の書き方見本（医療機関用）（PDF：111KB） |
| ※使用印鑑届（PDF：58KB） | 使用印鑑届の書き方見本（PDF：158KB） |
※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。
2 調剤薬局からの請求に必要な書類
1 毎月の請求に必要な書類
| 書類名 | 書き方、注意事項 |
|---|---|
| 公害調剤報酬請求書（PDF：9KB） | 公害医療機関の診療報酬の請求について（PDF：252KB） |
| 公害調剤報酬明細書（PDF：26KB） | 同上 |
2 初回の請求に必要な書類
| 書類名 | 書き方、注意事項 |
|---|---|
| 振込先口座登録用紙（PDF：86KB） | 振込先指定口座登録用紙の書き方見本（PDF：180KB） |
| ※委任状（PDF：76KB） | 委任状の書き方見本（薬局用）（PDF：112KB） |
| ※使用印鑑届（PDF：58KB） | 使用印鑑届の書き方見本（PDF：158KB） |
※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。
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このページの情報発信元
環境局環境保全部環境保全課
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階
電話：043-245-5183
ファックス：043-245-5553
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