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更新日:2020年8月25日

必要な手続きのご案内・書式ダウンロード(医療機関・薬局用)

下記の書類にご記入及び押印の上、毎月10日までに環境保全課管理班へ郵送してください。
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階 環境保全課管理班 あて

 1 医療機関からの請求に必要な書類

毎月の請求に必要な書類

書類名 書き方、注意事項
公害診療報酬請求書(PDF:31KB) 公害医療機関の診療報酬の請求について(PDF:252KB)
公害健康被害の補償等に関する法律の規定による診療報酬の額の算定方法(PDF:193KB)
公害診療報酬明細書
入院(PDF:403KB)
入院外(PDF:328KB)
同上
作成手数料請求書(PDF:72KB)
作成手数料請求書(ワード:20KB)
作成手数料請求書の書き方(PDF:96KB)

初回の請求に必要な書類

書類名 書き方、注意事項
振込先口座登録用紙(PDF:86KB) 振込先指定口座登録用紙の書き方見本(PDF:180KB)
委任状(PDF:76KB) 委任状の書き方見本(医療機関用)(PDF:111KB)
使用印鑑届(PDF:58KB) 使用印鑑届の書き方見本(PDF:158KB)

※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。

2 調剤薬局からの請求に必要な書類

1 毎月の請求に必要な書類

書類名 書き方、注意事項
公害調剤報酬請求書(PDF:9KB) 公害医療機関の診療報酬の請求について(PDF:252KB)
公害調剤報酬明細書(PDF:26KB) 同上

2 初回の請求に必要な書類

書類名 書き方、注意事項
振込先口座登録用紙(PDF:86KB) 振込先指定口座登録用紙の書き方見本(PDF:180KB)
委任状(PDF:76KB) 委任状の書き方見本(薬局用)(PDF:112KB)
使用印鑑届(PDF:58KB) 使用印鑑届の書き方見本(PDF:158KB)

※委任状、使用印鑑届は必要な場合に提出してください。必要な場合については、振込先指定口座登録用紙の書き方見本を御確認ください。

 

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このページの情報発信元

環境局環境保全部環境保全課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階

電話:043-245-5183

ファックス:043-245-5553

kankyohozen.ENP@city.chiba.lg.jp

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